1、 DIC的诊断和治疗的诊断和治疗 浙二医院血液科浙二医院血液科 一、一、DIC的定义的定义 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（Disseminated Disseminated Intravascular CoagulationIntravascular Coagulation，DICDIC）是一种是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征综合征 二、二、DICDIC的主要病因的主要病因 严重感染严
2、重感染：细菌：细菌/病毒病毒/立克次体立克次体/原虫原虫/螺旋体螺旋体/真菌真菌 恶性肿瘤恶性肿瘤：白血病：白血病/淋巴瘤淋巴瘤/恶组恶组/癌播散癌播散 病理产科病理产科：羊水栓塞：羊水栓塞/感染性流产感染性流产/死胎滞留死胎滞留/重症妊高重症妊高 症症/子宫破裂子宫破裂/胎盘早剥胎盘早剥 手术创伤手术创伤：大手术：大手术/体外循环体外循环/骨折骨折/烧伤烧伤/蛇咬伤蛇咬伤 医源性疾病医源性疾病：药物：药物/肿瘤放化疗肿瘤放化疗/溶血性输血反应溶血性输血反应 全身系统疾病全身系统疾病：恶性高血压：恶性高血压/肺心病肺心病/ARDS/ARDS/坏死性坏死性胰腺炎胰腺炎/重症肝炎重症肝炎/急进性肾
3、炎急进性肾炎/酮症酸中毒酮症酸中毒/SLE/SLE/溶贫溶贫/GVHDGVHD等等 三、发病机制三、发病机制 血液高凝状态血液高凝状态 广泛血管内凝血广泛血管内凝血 消耗凝血因子消耗凝血因子 凝血机制障碍凝血机制障碍 出血倾向出血倾向 PLTPLT粘粘 附聚集附聚集 PLTPLT减减少消耗少消耗 继发性继发性 纤亢进纤亢进 FibFib降解降解 FDP 低纤维蛋低纤维蛋 白质血症白质血症 血液低凝状态血液低凝状态 抗凝作用抗凝作用 促凝物质入血或其它因素促凝物质入血或其它因素 DICDIC相关的原发疾病相关的原发疾病 凝血系统活化凝血系统活化 广泛的纤维蛋白沉积广泛的纤维蛋白沉积 血小板和凝血
4、因子消耗血小板和凝血因子消耗 微血管血栓形成微血管血栓形成 血小板减少及凝血因子缺陷血小板减少及凝血因子缺陷 器官衰竭器官衰竭 出血出血 DICDIC的进程的进程 人类卵黄囊旋回培养中造血岛人类卵黄囊旋回培养中造血岛 四、临床表现四、临床表现 症状与体征具有高度可变性症状与体征具有高度可变性 基本症状基本症状 出血（多部位性出血（多部位性 ）低血压或休克（不明性）低血压或休克（不明性）栓塞（广泛性）栓塞（广泛性）溶血（微血管性）溶血（微血管性）人骨髓人骨髓CD34+c-Kit low 细胞（细胞（LTC-IC）四、临床表现四、临床表现 DICDIC特殊体征特殊体征 出血点出血点 紫癜紫癜 血泡
5、血泡 周围性紫癜周围性紫癜 爆发性坏疽爆发性坏疽 外科伤口出血外科伤口出血 外伤伤口出血外伤伤口出血 静脉穿刺部位出血静脉穿刺部位出血 动脉渗血动脉渗血 皮下血肿皮下血肿 DICDIC微血栓所致的终末器官功能紊乱微血栓所致的终末器官功能紊乱 皮肤皮肤 7070 肺肺 5050 肾肾 5050 垂体后叶垂体后叶 5050 肝脏肝脏 3535 肾上腺肾上腺 3030 心脏心脏 2020 器官系统器官系统 发病率（发病率（%）五、实验室检查五、实验室检查 1 1、消耗性凝血障碍（、消耗性凝血障碍（PLTPLT及凝血因子及凝血因子）1 1）PLT 2 2）PT延长延长 3 3）Fib 4 4）ATII
6、I含量及活性含量及活性 5 5）血浆因子血浆因子VIII:C活性活性 五五、实验室检查实验室检查 2 2、继发性纤维蛋白溶解亢继发性纤维蛋白溶解亢进进 1 1）纤溶酶原含量及活性纤溶酶原含量及活性 2 2）纤维蛋白（原）降解产生纤维蛋白（原）降解产生FDP明显明显 3 3）3P实验实验+4 4）乙醇胶实验乙醇胶实验+5 5）D-二聚体二聚体 PrePre-DIC(DICDIC(DIC前状态前状态)DICDIC前的高凝状态前的高凝状态,即指存在即指存在DICDIC的诱发因素和凝的诱发因素和凝 血血-纤溶异常纤溶异常,但尚未达到但尚未达到DICDIC的确诊标准的确诊标准,其临床其临床 表现往往不突
7、出表现往往不突出,有赖于实验室检查协助诊断有赖于实验室检查协助诊断 DICDIC诊断标准诊断标准 20012001年全国第七届血栓与止血会议标准年全国第七届血栓与止血会议标准 存在易致存在易致DICDIC的基础疾病的基础疾病，如感染、恶性，如感染、恶性 肿瘤、病肿瘤、病 理产科、大型手术及创伤等理产科、大型手术及创伤等 有下列有下列2 2项以上临床表现项以上临床表现 实验室检查符合下列条件实验室检查符合下列条件 1 1）严重或多发性出血倾向）严重或多发性出血倾向 2 2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克）不能用原发病解释的微循环障碍或休克 3 3）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及
8、溃）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃 疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭 4 4）抗凝治疗有效）抗凝治疗有效 1 1）PLT100PLT10010109 9/L/L（白血病、肝病白血病、肝病501.51.5或或44.0.0g/Lg/L（白血病白血病 1.81.8/肝病肝病 2020mg/Lmg/L（肝病肝病6060）/D D-二聚体二聚体正常正常4 4倍倍 4 4）PTPT/3S3S（肝病（肝病55S S）；）；APTTAPTT/10S10S 5 5）ATAT-IIIIII活性活性60%60%或蛋白或蛋白C C活性活性 6
9、 6）血浆纤溶酶原抗原（）血浆纤溶酶原抗原（PLgPLg：Ag200mg/LAg200mg/L）7 7）因子）因子VIIIVIII：C50%C8080ng/Lng/L/凝血酶调节蛋白（凝血酶调节蛋白（TMTM）正常正常2 2倍倍 同时有下列同时有下列3 3项以上实验室异常项以上实验室异常 肝病合并肝病合并DICDIC的实验室诊断标的实验室诊断标准准 1 1、血小板、血小板505010109 9/L L 2 2、纤维蛋白原纤维蛋白原1.01.0g/Lg/L 3 3、血浆因子血浆因子:C C活性活性5050 4 4、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长5 5s s以上或呈动态性变化以上或呈动态性变化
10、 5 5、3 3P P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDPFDP60mg60mgL L或或 D D-二聚体水平升高二聚体水平升高 白血病并发白血病并发DIC实验室诊断标准实验室诊断标准 1 1、血小板、血小板505010109 9/L L或呈进行性下降或呈进行性下降 2 2、血浆纤维蛋白原含量、血浆纤维蛋白原含量1.81.8g/Lg/L。3 3、血浆因子血浆因子:C C活性活性5050。4 4、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长5 5s s以上或呈动态性变化。以上或呈动态性变化。5 5、3 3P P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDPFDP60mg60mgL L或或 D D二聚体水平升高。二聚体水
11、平升高。1 1危险性评估：患者是否存在与危险性评估：患者是否存在与DICDIC有关的原发疾病有关的原发疾病 若有：继续若有：继续 若无：不使用本打分系统若无：不使用本打分系统 2 2行全面的凝血试验行全面的凝血试验(PTPT、PLTPLT、FgFg、纤维蛋白的相关标志物纤维蛋白的相关标志物)3 3检测结果的评分检测结果的评分 PLT(x109/L)(100=0PLT(x109/L)(100=0，100=1,50=2)100=1,50=2)纤维蛋白的标志物升高纤维蛋白的标志物升高(如如D D-D D、FDPs)FDPs)，未升高未升高=o o，中度升高中度升高=2=2极度升极度升 高高=3=3
12、PTPT延长延长(3(6s=2)6s=2)FgFg含量含量(lglgL=0L=0，lglgL=1)L=1)4 4积分计算积分计算 55符合符合DICDIC诊断：每天重复打分诊断：每天重复打分 5 808010109 9/L/L ；PT20SPT11.5g/L.5g/L 八、八、肝素抗凝问题肝素抗凝问题 肝素应用指征肝素应用指征 1 1、病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用 2 2、拟手术去除病因、防术中拟手术去除病因、防术中/后促凝物质入血，可短期用后促凝物质入血，可短期用 3 3、DICDIC高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克高
13、凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克 4 4、拟抗纤溶或补充凝血物质前拟抗纤溶或补充凝血物质前 5 5、亚急性亚急性/慢性较安全，急性慢性较安全，急性DICDIC伴血管破损或新创慎用伴血管破损或新创慎用.6 6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用 八、八、肝素抗凝问题肝素抗凝问题 1 1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等 肝素治疗禁忌症肝素治疗禁忌症 2 2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病 3 3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等近期有咯血
14、、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等 4 4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者 5 5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者严重肝病，多种凝血因子合成障碍者 八、八、肝素抗凝问题肝素抗凝问题 肝素治疗几点原则肝素治疗几点原则 1 1、严格掌握适应症和禁忌严格掌握适应症和禁忌症症 2 2、经常查血经常查血PHPH，及时纠正酸中毒。补充叶酸及及时纠正酸中毒。补充叶酸及VitKVitK 3 3、严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）4 4、监测肝素血中浓度监测肝素血中浓度,剂量尽量个体化剂量尽量个体化 5
15、 5、临床常以临床常以APTT(APTT(正常值正常值40405 5S)S)和和CTCT为监护指标为监护指标,以使以使前者延长前者延长6060-100%,100%,后者后者30 300mg/d 500mg/d 八、八、肝素抗凝问题肝素抗凝问题 肝素的用法与用量肝素的用法与用量 近年有人采用微量肝素治疗近年有人采用微量肝素治疗DICDIC取得较好疗效，方法：取得较好疗效，方法：250250-750U750U，q6hq6h，试管法凝血时间试管法凝血时间 20 20分则停药分则停药 有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（8080U/KgU/Kg，q46hq46h）安全有
16、效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量 低分子量肝素（低分子量肝素（分子量分子量 400mg/L 较治疗前较治疗前 50 109/L 较治疗前较治疗前 1/41/4 较治疗前较治疗前缩短缩短5 5S S以上以上 转为正常转为正常 回升回升 八、八、肝素抗凝问题肝素抗凝问题 停用肝素指征停用肝素指征 诱发诱发DICDIC的原发病已控制或缓解的原发病已控制或缓解 临床上明显好转临床上明显好转 PTPT缩短接近正常缩短接近正常,FibFib升至升至1.51.5g/Lg/L以上以上,PLTPLT逐渐回升逐渐回升 凝血时间超过肝素治疗前凝血时间超过肝素治疗前2 2倍以上或超过倍以上或超过3030分钟分钟 出现肝素过量的症状出现肝素过量的症状 体征及实验室检查异常体征及实验室检查异常 八、八、肝素抗凝问题肝素抗凝问题 如何判断肝素过量如何判断肝素过量 2 2h h内内iv iv 100100mgmg，观察观察44h h，经补充凝血因子，出血无改，经补充凝血因子，出血无改善或加重，试管法凝血时间善或加重，试管法凝血时间3030分钟，应考虑肝素过量分钟，
