1、抗菌药合理应用的难点和点评抗菌药合理应用的难点和点评 复旦大学复旦大学 华山医院华山医院 传染病科传染病科 抗生素研究所抗生素研究所 张永信张永信 不规范应用抗菌药危害不规范应用抗菌药危害 浪费卫生资源，影响疗效浪费卫生资源，影响疗效 增加不良反应发生增加不良反应发生 加快细菌耐药性产生加快细菌耐药性产生 2009年中国年中国CHINET细菌耐药监测细菌耐药监测 主要地区主要地区14所教学医院收集所教学医院收集43670株株 KB法药敏，法药敏，CLSI 2009版判断结果版判断结果 G 29%,G-71%汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2010 感染变化感染变化 G-(7
2、1%)肠杆菌科耐药耐药产产ESBLs增加增加 葡萄糖非发酵菌菌耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G(29)耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌菌 混合感染多混合感染多 真菌增加真菌增加 MRSA 0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%华北地区东北地区华东地区中南地区西北地区西南地区葡萄球菌感染的药物选择葡萄球菌感染的药物选择 首选 可选 不产酶 青G 红、林可、一代头孢一代头孢 产酶 耐酶青 红、一代头孢、万古 耐甲氧西林 万古 替考拉宁替考拉宁、夫西地酸夫西地酸(MRSA,MRSE)去甲去甲万万 SMZ-TMP、利奈唑胺利奈唑胺
3、 古古 利福平(合用),磷磷 VRS 利奈唑胺利奈唑胺 产产ESBLs菌大问题菌大问题 中国产中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻 2008 56.2%,43.6%2009 56.5%,41.4%导致耐药增长原因导致耐药增长原因:大量使用对大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类 肠杆菌科产肠杆菌科产ESBLs比例比例 2009 大肠杆菌大肠杆菌 56.5%肺杆肺杆 41.4%奇异变形奇异变形 16.0%E.coli/ELBLs 0%10%20%30%40%50%60%华北地区东北地区华东地区中南地区西北地区西南地区大肠克肺ESBLS感染的用药感染的用药*碳青霉
4、烯类碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类头霉素类*三、四代头孢不确切三、四代头孢不确切 非发酵菌是医院感染重要病菌非发酵菌是医院感染重要病菌 5702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725 11606 25184 40.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2008 1461 16
5、32 1215 1171 1369 1661 2028 3028 3273 3905 10319 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(株数株数)非发酵菌非发酵菌(株数株数)汪复，等汪复，等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.指导原则的基本内容指导原则的基本内容 抗菌药的适应证抗菌药的适应证 治疗性用药治疗性用药 预防性用药（内、外科）预防性用药（内、外科）针对病原针对病原选择选择疗效好疗效好、安全安全的品种的品种 尽早明确病原菌尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种度、安全的品种 科学地给药科学地给药 途径、剂量、次数、
6、疗程、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊特殊（生理、病理状态）（生理、病理状态）人群人群的用药的用药 落实落实药事管理药事管理措施措施 卫生部已做的具体而细致的工作卫生部已做的具体而细致的工作 2004年颁布年颁布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（以下称“指导（以下称“指导原则”）在全国实施原则”）在全国实施 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考供临床参考 通过“抗菌药物临床应
7、用监测中心”严格考核医疗机构相关工通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训行全面系列的专业培训 出台出台医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法（试处方管理办法（试行）行）等相关文件等相关文件 卫生部办公厅发布卫生部办公厅发布200848号号 200938号通知，进一步加强号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理。抗菌药物临床应用的管理。2010年推行临床合理用药点评。年推行临床合理用药点评。2011年年加强对加强对抗菌药物合
8、理应用严格管理力度抗菌药物合理应用严格管理力度 合理用药难点合理用药难点 致病原明确比例低致病原明确比例低 医生对抗菌药认识肤浅医生对抗菌药认识肤浅 缺乏科学、具体可操作细则缺乏科学、具体可操作细则 相关规定不全统一相关规定不全统一 不公正的社会压力不公正的社会压力 1.病原诊断病原诊断 确诊率低确诊率低 门诊门诊10%病房病房20%污染率高污染率高 难定致病菌？污染菌？难定致病菌？污染菌？缺乏质控缺乏质控 敏感？敏感？耐药？耐药？耐药动态耐药动态 资料与实际不全符合资料与实际不全符合 病原诊断病原诊断 1.1 收集标本送收集标本送培养培养测测药敏药敏 规范规范 必要时必要时涂片涂片染色染色
9、标准化标准化微生物实验室微生物实验室 痰培养痰培养 清洁漱口清洁漱口后取清晨深部痰后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰以清洁无菌器皿收痰 涂片涂片见炎症细胞为主，方做培养见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌的结果，多为污染菌或寄殖菌 直接涂片直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液或瘀斑
10、刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 病原诊断病原诊断 1.2 依据感染依据感染临床表现特点判断病原临床表现特点判断病原 痰、脓、分泌物、二便痰、脓、分泌物、二便性状性状 迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌 特殊症候群特殊症候群 革兰阳性菌感染的临床革兰阳性菌感染的临床 外毒素（蛋白质、多肽）外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（发热、高热及其毒性表现（面红面红、皮肤发、皮肤发烫烫，心率加快，心率加快，脉洪大脉洪
11、大、兴奋兴奋等）等）*血象：血象：WBC增高增高，中性，中性*特殊性表现特殊性表现 不同于革兰阴性杆菌内毒素反应不同于革兰阴性杆菌内毒素反应:神萎神萎、面色、面色青灰青灰、四肢四肢厥冷厥冷、皮肤、皮肤虎虎豹纹豹纹、脉细速脉细速、血压下降血压下降甚休克、甚休克、WBC与中性增高不明显与中性增高不明显 外毒素的特殊表现外毒素的特殊表现 白喉毒素白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹 破伤风毒素破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张肌痉挛搐、抽、角弓反张 肉毒毒素肉毒毒素 肌肉麻痹肌肉麻痹 肠毒素（葡）肠毒素（葡）呕吐、腹泻呕吐、腹泻 红疹毒素（链）红斑红疹毒素（链）红斑
12、 炭疽毒素炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、皮肤坏死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮大疱型天疱疮 Scarlet fever 猩红热样皮疹 帕氏线（Pastia lines）Scarlet fever 草莓舌 病原诊断病原诊断 1.3 求助于求助于经验疗法经验疗法 感染部位感染部位 病史特点病史特点 临床特点临床特点 可能致病原可能致病原 当地耐药状态当地耐药状态 首选次选方案首选次选方案 中枢神经系感染的经验疗法中枢神经系感染的经验疗法 疾病名疾病名 相关情况相关情况 常见致病菌常见致病菌 首选方案首选方案 替代方案替代
13、方案 脑脓肿脑脓肿 原发或邻近原发或邻近 链球菌属链球菌属、类杆菌属类杆菌属、三代头孢三代头孢（头孢噻头孢噻 青甲硝唑青甲硝唑 器官感染器官感染 肠杆菌科肠杆菌科、金葡菌金葡菌、肟或头孢曲松肟或头孢曲松）少数奴卡菌属少数奴卡菌属 甲硝唑甲硝唑 术后术后、创伤后创伤后 金葡菌金葡菌、肠杆菌科肠杆菌科 苯唑三代头孢苯唑三代头孢 万古三代头孢万古三代头孢 脑膜炎脑膜炎 新生儿新生儿(50岁或岁或 肺炎球菌肺炎球菌、李斯李斯 氨苄西林头氨苄西林头 MER 酒精中酒精中 特菌属特菌属、阴性杆菌阴性杆菌 孢噻肟或头孢孢噻肟或头孢 地塞米松地塞米松 毒或衰竭毒或衰竭 曲松地塞米松曲松地塞米松 细胞免疫受损细
14、胞免疫受损 李斯特菌属李斯特菌属、阴性杆菌阴性杆菌 氨苄西林头孢他啶氨苄西林头孢他啶 伤后伤后、术后术后 肺炎球菌肺炎球菌(脑脊液脑脊液 万古万古(明确为明确为MRSA)MER 漏漏)、金葡菌金葡菌、大大 头孢他啶头孢他啶 肠杆菌肠杆菌、绿脓杆菌绿脓杆菌 常见泌尿系统感染的经验治疗常见泌尿系统感染的经验治疗 急性肾盂急性肾盂肾炎肾炎 轻度、门诊病人轻度、门诊病人 肠杆菌科（多为大肠杆肠杆菌科（多为大肠杆菌）、肠球菌菌）、肠球菌 口服口服FQ AM/CL、口服头、口服头孢、孢、TMP/SMZ 住院病人住院病人 同上同上 静脉静脉用氨苄西林用氨苄西林庆大、三代头孢、庆大、三代头孢、APpen、FQ
15、 TC/CL、AM/SB、PIP/TZ、厄他培、厄他培南南 急性单纯急性单纯性尿路感性尿路感染染 肠杆菌科（大肠杆菌）、肠杆菌科（大肠杆菌）、腐生葡萄球菌、肠球菌腐生葡萄球菌、肠球菌 TMP/SMZ-DS、FQ 口服头孢、呋南妥口服头孢、呋南妥因、多西环素、因、多西环素、TMP、AM/SB、磷霉素磷霉素 STD危险因素危险因素 沙眼衣原体沙眼衣原体 多西环素多西环素 阿齐霉素阿齐霉素 复发（每年复发（每年3次）次）所有以上两项致病菌所有以上两项致病菌 复发时复发时TMP/SMZ长期口服长期口服 复杂性尿复杂性尿路感染路感染 导管、梗阻、反导管、梗阻、反流、氮质血症、流、氮质血症、移植后移植后
16、肠杆菌科、绿脓杆菌、肠肠杆菌科、绿脓杆菌、肠球菌球菌 氨苄西林庆大、氨苄西林庆大、PIP/TZ、IMP、MER 静脉用静脉用FQ、万古、万古（阳性球菌、青霉（阳性球菌、青霉素过敏）素过敏）无症状菌无症状菌尿尿 学龄前学龄前 基于培养加药敏基于培养加药敏 孕妇孕妇 阴性需氧杆菌、溶血链球阴性需氧杆菌、溶血链球菌菌 前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、呋喃妥因、口服头孢、呋喃妥因、口服头孢、TMP/SMZ三天三天 泌尿科介入，如泌尿科介入，如导尿导尿 阴性需氧杆菌阴性需氧杆菌 尿培养、然后尿培养、然后MP/SMZDS三天三天 2.对抗菌药认识肤浅对抗菌药认识肤浅 缺乏缺乏药物治疗学药物治疗学系统培训系统培训 继续教育正规途径不畅继续教育正规途径不畅 非正规渠道干扰非正规渠道干扰 药物定位偏移药物定位偏移 药物共性与个性药物共性与个性 共性共性 同类药共性药理特点同类药共性药理特点 个性个性 最突出最突出的抗菌特点的抗菌特点 独特的抗菌特点独特的抗菌特点 药物在感染部位达足够浓度药物在感染部位达足够浓度 对患者安全性高对患者安全性高 2.1.独特的抗菌特点独特
