1、慢性阻塞性肺疾病 诊治指南及进展 成都军区昆明总医院呼吸科 刘翱 一前言：慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。目前COPD居当前死亡原因的第四位。为了促使对COPD这一疾病的关注，降低COPD的患病率和病死率，继欧、美等各国制定COPD指南以后，2001年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和世界卫生组织(WHO)共同发表了慢性阻塞性 肺 疾 病 全 球 倡 议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD).二定义：COPD是一种具有气流受限特征
2、的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD。只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无无气流受限，则不能诊断为COPD，可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为COPD的高危期。有关概念有关概念 支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，它不属于COPD。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞
3、性细支气管炎等均不属于COPD。三发病机制：COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD8+)和中性粒细胞增加。炎症细胞 LTB4、IL-8、TNF-肺的结构破坏和(或)促进中性粒细胞炎症反应。不良因素不良因素 发病机制发病机制 1 发病机制发病机制 2 肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡 氧化与抗氧化失衡氧化与抗氧化失衡 四病理生理：呼气气流受限，是COPD病理生理改变的标志，是疾病诊断的关健，主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。五临床表现：(1)慢性咳嗽(2
4、)咳痰(3)气短或呼吸困难 标志性症状(4)喘息和胸闷(5)其它症状 1 症状：症状：COPD患病过程应有以下特征：(1)吸烟史吸烟史，多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史职业性或环境有害物质接触史，粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史家族史，COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节发病年龄及好发季节，多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。慢性肺源性心脏病史，COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。2.病史：病史：COPD早期体征可不明显。后期常有以下
5、体征:(1)视诊及触诊：胸廓形态异常胸廓形态异常(2)叩诊：由于肺过度充气肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低呼吸音可减低，呼气时间延长呼气时间延长，平静呼吸时可闻干性罗音，两肺底或其它肺野可闻湿罗音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。3、体征：、体征：六实验室检查及特殊检查：1.肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV和FEV/FVC降低来确定的。FEV/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV占预计值的百分比是中、
6、重度气流受限的良好指标；吸入支气管舒张剂的FEV80%预计值且FEV/FVC70%者，可确定为不能完全要逆的气流受限。不能完全可逆的气流受限确定不能完全可逆的气流受限确定 吸入支气管舒张剂后 FEV80%pre且且FEV/FVC70%者，PEF及MEFV也可作为气流受限的参考指标。气流受限可导致肺过度充气，使TLC、FRC和RV增高，VC减低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(DLCO)降低，DLCO与VA之比(DLCO/VA)比单纯DLCO敏感。支气管舒张试验在支气管舒张试验在COPD诊断中价值：诊断中价值：(1
7、)有利于鉴别COPD与支气管哮喘；(2)可获知患者能达到的最佳肺功能状态(3)与预后的更好的相关性；(4)可预测患者对支气管舒张剂和吸入皮 质激素的治疗反应。2.胸部X线检查：X 线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气征。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。3.胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查，但当诊断有疑问时，高分辨率CT(HRCT)有助于鉴别诊断。另外，HRCT对辨别小叶中央型或全
8、小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。4.血气检查：5.其他化验检查：低氧血症，PaO255%可诊断为红细胞增多症。七七临床严重度分为四级临床严重度分为四级(表表1 1)表1 临床严重度分级 级别级别 分级标准分级标准 0级级(高危高危)具有罹患具有罹患COPD的危险因素的危险因素 肺功能在正常范围肺功能在正常范围 有慢性咳嗽有慢性咳嗽、咳痰症状咳痰症状 级级(轻度轻度)FEV1/FVC70%FEV180%pre 有或无慢性咳嗽有或无慢性咳嗽、咳痰症状咳痰症状 级级(中度中度)FEV1/FVC70%30%FEV180%p
9、re AA级：级：5050%FEV180%预计值预计值 BB级：级：3030%FEV150%预计值预计值 有或无慢性咳嗽有或无慢性咳嗽、咳痰咳痰、呼吸困难症状呼吸困难症状 级级(重度重度)FEV1/FVC70%FEV130%pre 或或FEV150%预计值预计值 伴呼吸衰竭或右心衰竭临床征象伴呼吸衰竭或右心衰竭临床征象 八COPD稳定期治疗：(一)治疗目的：1 减轻症状，阻止病情发展。2 缓解或阻止肺功能下降。3 改善活动能力，提高生活质量。4.降低病死率。(一一)COPD稳定期的治疗原则：稳定期的治疗原则：1 教育与管理：教育与管理：(1)教育与督促患者戒烟；(2)使患者了解COPD的病理生
10、理与临床基础知识；(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法；(4)学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩 唇呼吸锻炼等；(5)了解赴医院就诊的时机；(6)社区医生定期随访管理。2.2.控制职业性或环境污染控制职业性或环境污染 3.药物治疗：药物治疗：(1)支气管舒张剂：支气管舒张剂：2 激动剂 抗胆碱药 甲基黄嘌呤类 短效2激动剂与抗胆碱药异丙托溴铵联合应用与各自单用相比可使FEV1获得较大与较持久的改善；2激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱联合应用，肺功能与健康状况亦可进一步改善。(2)糖皮质激素：糖皮质激素：临床上可进行6周3个月的激素吸入试验性治疗试验性治疗，也可行支扩试验也可行支扩试验，对COP
11、D不推荐长期口服糖皮质激素。(3)其它药物：其它药物：祛痰药祛痰药(粘液溶解剂)：抗氧化剂：抗氧化剂：如N-乙酰半胱氨酸 免疫调节剂免疫调节剂：但尚未得到确证，不推 荐作常规使用 疫苗疫苗 中医治疗中医治疗 4.氧疗：氧疗：长期氧疗(LTOT)对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。LTOT应在级重度COPD 患 者 应 用，具 体 指 征 是：具 体 指 征 是：PaO215h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260mmHg和(或)使SaO2升至90%，这样才可维持重要器官的功能。5.康复治疗
12、：康复治疗：康复治疗可使进行性气流受限、因呼吸困难而活动受限的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。包括呼吸生理治疗，呼吸肌训练，营养支持、精神治疗与教育多方面措施。6.外科治疗：外科治疗：肺大疱切除术；肺减容术 肺移植术。表表2 COPD2 COPD的分级治疗的分级治疗(供参考供参考)分级分级 特征特征 治疗治疗 0 0级级(高危高危)慢性症状(咳嗽、咳痰)避免危险因素，流感疫苗 接触危险因素 肺功能正常 级级(轻度轻度)FEV1/FVC70%按需短效支气管舒张剂 FEV180%预计值 有或无症状 级级(中度中度)AA：FEV1/FVC70%规则应用一种 如应用后
13、症 50%FEV180%预计值 或多种支气管 状与肺功能 有或无症状 扩张剂 明显改善可 考虑用吸入 康复治疗 糖皮质激素 九九COPD加重期的治疗：加重期的治疗：级级(中度中度)BB：规则应用一种 如就用后症 FEV1/FVC70%或多种支气管 状与肺功能 30%FEV150%pre 舒张剂 明显改善可 有或无症状 考虑用吸入 康复治疗 糖皮质激素 级(重度)FEV1/FVC70%规则应用一种或多种支气管 FEV130%pre 舒张剂 或FEV150%pre 如就用后症状与肺功能明显 伴呼吸衰竭或右心衰竭 改善或 反复加重可吸入糖皮质激素 并发症治疗 康复治疗 如有呼吸衰竭，长期氧疗 可考虑
14、外科治疗 1 确定COPD加重的原因：引起COPD加重的最常见原因是气管支气管感染，主要是病毒、细菌感染。部分病例加重的原因尚难以确定。肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似的症状，需加以鉴别。2.诊断和严重性评价：COPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和粘度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和（或）胸部X线影像异常时可能为COPD加重的征兆。与加重前的病史、症状、体格检查、肺功能测定、动脉血气检测和其它实验室检查指标进行比较，对判
15、断COPD加重的严重性甚为重要。(1)肺功能测定：加重期患者，常难以满 意地进行肺功能检查。FEV11L可可 提示严重发作提示严重发作。(2)动脉血气分析：在海平面呼吸空气条 下，PaO2 60mmHg 和（或）SaO290%，提 示 呼 吸 衰 竭。如 PaO270mmHg，PH7.30，提示病情危重提示病情危重，需加严密需加严密 监护或住监护或住ICU治疗治疗。(3)血浆血浆D-二聚体检测二聚体检测是诊断COPD合并肺 栓塞的主要手段，但核素通气-血流灌 注扫描在此诊断价值不大。低血压和 (或)高流量吸氧后PaO2不能升至 60mmHg以上也提示肺栓塞可能。如果 高度怀疑全并肺栓塞，临床上
16、需要同时 处理COPD加重和肺栓塞。3.院外治疗：全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可能加快病情缓解和肺功能恢复。如果患者的基础FEV125次/分 排除标准排除标准(符合下例条件之一符合下例条件之一)l 呼吸抑制或停止 l 心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)l 嗜睡、神志障碍及不合作者 l 易误吸者(吞噬反射异常，严重上消化道出血)l 痰粘稠或有大量气道分泌物 l 近期曾行面部或胃食道手术 l 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 l 极度肥胖 l 严重的胃肠胀气 有创性有创性(常规常规)机械通气：机械通气：在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化以，出现危及生命的酸碱异常和(或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通气治疗在COPD加重期的具体应用指征见表4：表表4 有创性机械通气治疗在有创性机械通气治疗在COPD加重期的应用指征加重期的应用指征 l 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 l 呼吸频率35次/分 l 危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg)l 严重的呼吸性酸中毒(PH7.25)及高碳酸血症
