1、 CSC2015中国脑出血诊疗指导规范 蚌埠市第三人民医院蚌埠市第三人民医院ICUICU 吴吴 金金 一、概述一、概述 脑脑出血出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家 ICH 占脑卒占脑卒中患者的中患者的 25%-55%，而欧美国家，而欧美国家 ICH 仅占脑卒中患者的仅占脑卒中患者的 10%-15%。ICH1 个月死亡率高达个月死亡率高达 35%-52%，6 个月末仍有个月末仍有 80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主
2、要原因之一主要原因之一。规规范范 ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。致残率。二、脑出血的分类二、脑出血的分类 脑脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将 ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不分为原发性脑出血、继发性脑出血和原
3、因不明性脑出血明性脑出血；美美国有学者将国有学者将 ICH 命名为非动脉瘤性、非命名为非动脉瘤性、非 AVM 性、性、非肿瘤性自发性脑出血非肿瘤性自发性脑出血。原原发性脑出血发性脑出血与与继发性脑出血继发性脑出血的分类，目前得到较的分类，目前得到较多认可。多认可。继发性脑出继发性脑出血血：一一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，膜动静脉瘘、
4、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占占 ICH 的的 15%-20%。原原发性脑出发性脑出血血：指指无明确病因的脑出血，多数合无明确病因的脑出血，多数合并有高血压并有高血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调査，在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达并高血压者可高达 70%-80%，所以我国一，所以我国一直沿用直沿用“高血压脑出血高血压脑出血”命名。而在国外医学命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有脑出血，约占所有 ICH 的的 80%-85%。本
5、本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。治疗。三、辅助检查三、辅助检查 1.影像学检查影像学检查 影影像学检査是诊断像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包的重要方法，主要包括：脑括：脑 CT、MRI 和脑血管造影等和脑血管造影等。CT 及及 MRI 能够反映出血的部位、出血量、能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。波及范围及血肿周围脑组织情况。CT 扫描：使用广泛，扫描：使用广泛，ICH 在在 CT 上表现为高上表现为高密度影，是诊断脑卒中首选的影像学检査密度影，是诊断脑卒中首选的影像学检査方法方法。可可根据多田公式粗略计算血肿体积根
6、据多田公式粗略计算血肿体积：血血肿体积肿体积 T（ml）=/6*L*S*Slice 式式中中 L 为血肿的长轴，为血肿的长轴，S 为短轴，为短轴，Slice 为所为所含血肿层面的厚度（含血肿层面的厚度（cm），目前有相关软），目前有相关软件可根据件可根据 CT 图像精确计算血肿体积。图像精确计算血肿体积。多模式多模式 CT 扫描：包括扫描：包括 CT 脑灌注成像（脑灌注成像（CTP）和增强和增强 CT。CTP 能够反映能够反映 ICH 后脑组织的后脑组织的血供变化，可了解血肿周边血流灌注情况血供变化，可了解血肿周边血流灌注情况。增增强强 CT 扫描发现造影剂外溢是提示患者血扫描发现造影剂外溢是
7、提示患者血肿扩大风险高的重要证据。肿扩大风险高的重要证据。MRI 扫描：扫描：ICH 在在 MRI 上的表现较复杂，根据血上的表现较复杂，根据血肿的时间长短而有所不同肿的时间长短而有所不同：超超急性期（急性期（0-2h）：血肿为）：血肿为 T1 低信号，低信号，T2 高信号，高信号，与脑梗死不易区别与脑梗死不易区别；急急性期（性期（2-72h）：）：T1 等信号，等信号，T2 低信号低信号；亚亚急性期（急性期（3 天天-3 周）：周）：T1、T2 均呈高信号均呈高信号；慢慢性期（性期（3 周）：周）：T1 低信号、低信号、T2 高信号高信号。MRI 在发现慢性出血及脑血管畸形方面优于在发现慢性
8、出血及脑血管畸形方面优于 CT。但但 MRI 耗时较长、费用较髙、一般不作为耗时较长、费用较髙、一般不作为 ICH 的的首选影像学检査。首选影像学检査。多模式多模式 MRI 扫描：包括弥散加权成像扫描：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（）、灌注加权成像（PWI）、水抑制）、水抑制成像（成像（FLAIR）、梯度回波序列（）、梯度回波序列（GRE）和）和磁敏感加权成像（磁敏感加权成像（SWI）等，它们能够对）等，它们能够对 ICH 提供更多附加信息。如提供更多附加信息。如 SWI 对早期对早期 ICH 及微出血较敏感。及微出血较敏感。2.脑脑血管检血管检査査 有有助于了解助于了解 ICH
9、病因和排除继发性脑出血，病因和排除继发性脑出血，指导制定治疗方案。常用检査包括指导制定治疗方案。常用检査包括 CTA、MRA、CTV、DSA 等。等。CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、无创性：是快速、无创性评价颅内外动脉血管、静脉血管及静脉窦评价颅内外动脉血管、静脉血管及静脉窦的常用方法，可用于筛査可能存在的脑血的常用方法，可用于筛査可能存在的脑血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘等继发性脑出管畸形、动脉瘤、动静脉瘘等继发性脑出血，但阴性结果不能完全排除继发病变的血，但阴性结果不能完全排除继发病变的存在。存在。全脑血管造影（全脑血管造影（DSA）：）：能能清晰显示脑血管各级分支，可以明确有清晰显示
10、脑血管各级分支，可以明确有无动脉瘤、无动脉瘤、AVM 及其他脑血管病变，并可及其他脑血管病变，并可清楚显示病变位置、大小、形态及分布，清楚显示病变位置、大小、形态及分布，目前仍是血管病变检査的重要方法和金标目前仍是血管病变检査的重要方法和金标准。准。3.实验室检查实验室检查 对对疑似疑似 ICH 患者都应进行常规的实验室检査患者都应进行常规的实验室检査排除相关系统疾病，协助査找病因。最好排除相关系统疾病，协助査找病因。最好同时完成各项手术前检査，为一旦需要的同时完成各项手术前检査，为一旦需要的紧急手术作好准备工作，包括血常规、血紧急手术作好准备工作，包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全
11、套检査、生化、凝血常规、血型及输血前全套检査、心电图及胸部心电图及胸部 X 线等检査，部分患者还可线等检査，部分患者还可选择毒理学筛査、动脉血气分析等检査。选择毒理学筛査、动脉血气分析等检査。四、诊断四、诊断 根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合 CT 等影像学检査，ICH般不难诊断。但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需需达到以下全部标准：达到以下全部标准：（1）有确切的高血压病史；）有确切的高血压病史；（2）典型的出血部位：（包括基底节区、）典型的出血部位：（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、
12、小脑半球）；脑室、丘脑、脑干、小脑半球）；（3）DSA/CTA/MRA 排除继发性脑血管病；排除继发性脑血管病；（4）早期（）早期（72 小时内）或晚期（血肿消失小时内）或晚期（血肿消失 3 周后）增强周后）增强 MRl 检査排除脑肿瘤或海绵状检査排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（血管畸形（CM）等疾病；）等疾病；（5）排除各种凝血功能障碍性疾病。）排除各种凝血功能障碍性疾病。五、治疗五、治疗 （一）内科治疗一）内科治疗 ICH 患者在发病的最初数天内病情往往不稳定，应患者在发病的最初数天内病情往往不稳定，应常规持续生命体征监测（包括血压监测、心电监测、常规持续生命体征监测（包括血压监测、心电监测、
13、氧饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病氧饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病情及血肿变化，定时复査头部情及血肿变化，定时复査头部 CT，尤其是发病尤其是发病 3 小小时内行首次头部时内行首次头部 CT 患者，应于发病后患者，应于发病后 8 小时、最小时、最迟迟 24 小时内再次复査头部小时内再次复査头部 CT。ICH 治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护
14、理，预防及防止各种颅内及全身并发吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。症。1、控制血压、控制血压 急性脑出血患者常伴有明显血压升髙，且血压急性脑出血患者常伴有明显血压升髙，且血压升高的幅度通常超过缺血性脑卒中患者，这增升高的幅度通常超过缺血性脑卒中患者，这增加了加了 ICH 患者残疾、死亡等风险。急性脑出血患者残疾、死亡等风险。急性脑出血抗高血压研究（抗高血压研究（ATACH）和急性脑出血积极降）和急性脑出血积极降压治疗研究（压治疗研究（INTERACT、INTERACT-2）三个研）三个研究为究为 ICH 患者早期降压提供了重要依据。研究患者早期降压提供了重要依据。研究显示将收缩压
15、控制在显示将收缩压控制在 140mm Hg 以下可以降低以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对对 3 个月的病死率和致残率没有明显改善个月的病死率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降。的脑血流量下降。如因如因 CUSHING反应或中枢性原因引起的异反应或中枢性原因引起的异常血压升高，则要针对病因进行治疗，不常血压升高，则要针对
16、病因进行治疗，不宜单纯盲目降压。宜单纯盲目降压。常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等。硝酸甘油等。常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素血管紧张素 II 受体阻滞剂，受体阻滞剂，1肾上腺素能肾上腺素能受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。2、降低颅内压，控制脑水肿、降低颅内压，控制脑水肿 抬高床头约抬高床头约 30，头位于中线上，以增加，头位于中线上，以增加颈静脉回流，颈静脉回流，降低领内压。降低领内压。对需要气管插管或其他类似操作的患者，对需要气管插管或其他类似操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应逐渐加量，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应逐渐加量，尽可能减少疼痛或躁动引起颅内压升髙。尽可能减少疼痛或躁动引起颅内压升髙。常用的镇静药物有：二异丙盼、依托咪醋、常用的镇静药物有：二异丙盼、依托咪醋、咪达唑仑等。镇痛药有：吗啡、阿芬太尼咪达唑仑等。镇痛药有：吗啡、阿芬太尼等。等。药物治疗：若患者具有颅内压增高的临药物治疗：若患者具有颅内压增高的临床或影像学表现，和床或影像学表现，和/或实测或实测 ICP20m
