1、先天性肌肉病先天性肌肉病 先天性肌肉病 病历简介：患儿，2岁10月，男，以“发现双足内收1年7月，不能双足蹦跳3月”为代主诉入院。现病史：患儿于1年7月前（患儿1岁3月时）独立行走后出现双足内收，行走时平衡稍差，未给予重视。后无好转，双足不能蹦跳，于3月前至省人民医院就诊，查肌酸激酶、头颅MRI无明显异常，腰椎MRI提示终丝脂肪变性，肌电图提示四肢神经源性损害，以远端为主，未给予特殊治疗。后于郑大一附院查SMA:提示第7和8外显子纯和缺失型患者的可能性较小。为明确诊断，于2月前至北京儿童医院就诊，查甲功五项、维生素B12、血清叶酸、同型半胱氨酸、乳酸、肝肾功、心肌酶、血脂、电解质、血氨、血常规
2、等均无异常。血、尿代谢未见明显异常。1月前至北大一院查肌电图：肌源性损害，考虑先天性肌肉病，给予肌肉活检。患儿仍有双足内收，下肢肌力稍低，不能双足蹦跳，家长为康复治疗，由门诊以“肌肉病变？”收住我科。入院症见：反应可，语言清晰，独走双足内收，独走时平衡欠佳。专科检查：双足内收，足弓塌陷，双足外翻，双下肢肌力4级，肌张力无明显异常。肌容积无明显异常，无肥大及萎缩。仰卧位膝腱反射、跟腱反射未引出，坐位膝腱反射较弱。巴氏征（+）。余查体未见明显异常。相关检查：1.河南省人民医院：肌酸激酶（2011.04.12）正常，头颅MRI无明显异常，腰椎MRI提示终丝脂肪变性，（2011.05.07），肌电图提
3、示四肢神经源性损害，以远端为主（2011.05.05)。2.郑大一附院：儿童型脊髓性肌萎缩症（SMA):提示第7和8外显子纯和缺失型患者的可能性较小。(2011.05.12)3.北京儿童医院：甲功五项、维生素B12、血清叶酸、同型半胱氨酸、乳酸、肝肾功、心肌酶、血脂、电解质、血氨、血常规等均无异常。血、尿代谢未见明显异常（2011.05.27）4.北大一院查肌电图：肌源性损害（2011.06.13）。5.本院：肌酸激酶2208u/L，肌酸激酶同工酶88u/L，碱性磷酸酶211u/L，乳酸脱氢酶309u/L，谷草转氨酶：92u/L。（2011.07.20）肌肉活检：病理诊断：肌肉病样病理改变（左
4、腓肠肌）结果分析：所检肌肉主要病理改变为型肌纤维直径普遍较型肌纤维大和少许型萎缩肌纤维，未见肌营养不良、炎症性肌肉病、线粒体病或脂肪、糖原累积性肌肉病的典型病理改变。结合临床分析，考虑先天性肌病，肌型比例失调可能性大。入院诊断：中医痿症（脾肾虚弱型）西医：运动落后原因待查：肌肉病变？治疗：1.推拿按摩 2.功能训练 3.双下肢神经肌肉促通仪 4.双下肢肌兴奋 5.双下肢经络导平 6.双下肢体针 7.等速肌力训练 8.药物治疗 先天性肌肉病 1.先天性肌纤维分型不均 2.中央轴空病 3.杆状体肌病 4.肌管肌病又称中央核肌病 5.先天性肌无力综合征 6.Desmin-相关肌病 7.胞浆体肌病 8
5、.指印体肌病 9.斑马体肌病 10.还原体肌病 11.肌质管性肌病 12.管状聚集性肌病 1.先天性肌纤维分型不均 由Farkas-Bargeton等于1968年首先描述，Brooke在1973年命名该病。主要临床特点为；出生 即有肌张力极度低下及肌无力，但无进行性加重；半数患儿有骨骼畸形。如先天性髋关节脱位、脊柱后突等；肌无力个体差异很大，重者不能运动；智能正常；出生后头出生后头2年症状缓慢加重年症状缓慢加重，此后渐趋稳定此后渐趋稳定，甚至略有甚至略有好转好转，血清血清CK正常或稍高正常或稍高。肌电图检查正常或短时限多相电位，神经传导速度正常。肌活检示两型纤维直径有显著差异。型纤维相对细小，
6、型纤维尤以b纤维明显粗大，I型纤维的平均直径较型纤维至少小12%，但I型纤维在数量上占优势。2.中央轴空病 中央轴空病（central core disease）是常染色体显性遗传的一种非进展性肌病。1956年Shy和Magee首次报道一个家系3代共5位患者。自出生或出生后不久起病，有的在妊娠期间已察觉胎动少；尚有部分患者于成人时发病。早期表现活动能力差，一般到45岁才能行走，但仍有跑跳、登梯、坐位起立等困难。体检时发现以肢体近端肌肉无力为主，肌张力低下，伴有Gowers征。部分患者开始运动时乏力，运动一段时间后肌力好转，无肌痛或肌痛不明显，运动后可出现肌肉痉挛。有些患者可有轻度面肌受累，如出
7、现双眼睑闭合不紧。患者尚可并发脊柱侧凸等骨骼异常。血清CPK水平正常。肌电图呈肌源性损害。肌肉活检横切面示肌纤维中央是由肌原纤维组成的致密无结构区域，在改良Gomori三色（MGT）染色上呈蓝色，外层边缘区域呈略红色。四氮唑还原酶（四氮唑还原酶（NADH-TR）染色染色显示肌纤维中央呈无酶活性区域。纵切面示轴空结构贯穿肌纤维全长。轴空部位细胞色素C氧化酶（COX）、琥珀酸脱氢酶（SDH）、乳酸脱氢酶（LDH）染色均不着色。ATP酶染色示肌纤维分型不明显，因肌原纤维对ATP酶反应显色，故ATP染色无轴空现象。轴空现象不一定均位于肌纤维中央，部分肌纤维内有多个轴空，伴有轴空的肌纤维均为型纤维，轴空
8、纤维直径相对较小，无轴空肌纤维相对肥大。电镜下示轴空区肌原纤维结构破坏，线粒体、糖原颗粒及肌管系统减少或消失，Z盘不规则，呈水波纹状，有灶性肌丝缺失，轴空改变几乎均在型纤维中，多数病例缺乏型肌纤维，且型肌纤维直径明显减少。本病的致病基因定位于19号染色体长臂（19q13.1），与钙离子释放通道的ryanodine受体基因（RYR1）突变有关。它与恶性高热的致病基因是等位基因，但在部分家族中央轴空病与恶性高热并不共存。3.杆状体肌病 本病由Shy于1963年首先命名，呈散发性或常染色体显性和隐性遗传。该病按临床特征可分为4个类型。先天性急性致死型：该型出生即出现全身肌无力及肌张力低下，以肩胛带及
9、骨盆带肌受累明显，常伴脊柱侧弯等畸形，多因呼吸衰竭而死亡；先天性相对稳定或缓慢进展型；亚临床型：该型无明显临床表现，仅在肌肉活检时发现异常；成年起病型。血清CK正常或稍高，肌电图可见病理干扰相。肌肉活检突出改变为肌纤维内出现杆状体。HE染色难以识别，在改良Gomori染色时最清晰，可见杆状体染成紫红色，长1 7m，宽0.3 3.0m，随机分布于肌膜下或核周。此外肌纤维直径大小不一，多数直径小于正常，型纤维占优势，型纤维减少，B纤维缺乏。组织化学染色杆状体区酶活性消失，电镜下杆状体为电子致密结构，成群分布于肌膜下或肌原纤维间，Z盘增粗呈短棒状。已证实杆状体来源于Z盘。值得注意的是杆状体为非特异性
10、病理改变，少量杆状体可见于其它多种类型的肌病。只有杆状体明显增多，且为最突出的病理改变时才考虑有杆状体肌病的可能。4.肌管肌病又称中央核肌病 肌管肌病又称中央核肌病（肌管肌病又称中央核肌病（centronuclear myopathy）。）。发生在成人时又称中央核肌病（centronuclear myopathy）。本病由Spiro于1966年首先报告。根据遗传类型不同分为根据遗传类型不同分为4型：型：先天性常染色体隐性遗传型；先天性性连锁隐性遗传型；常染色体显性遗传型 非遗传型。主要临床特点主要临床特点 幼年、少年或青年缓慢起病，半数以上患者有眼睑下垂，眼外肌运动障碍，双侧面肌、颈肌无力，也
11、可有Mobius综合征的外观，全身骨骼肌肌力轻度减退。多数腱反射消失。有的病例智能发育延迟，血清CK正常或稍高。肌电图肌电图无肯定异常，肌活检示至少20%以上的肌纤维出现1 4个中央核，有核周空晕，肌膜核消失，在HE及改良Gomori染色中即可清晰查见，纵切面中央核呈链状排列，此外常见型纤维直径缩小，型纤维正常，通常型纤维占优势。电镜下电镜下核周空晕区肌原纤维缺失，由成群的线粒体、脂褐素、糖原颗粒、内质网、自噬泡等所取代 5.先天性肌无力综合征 一一.概述概述：先天性肌无力综合征先天性肌无力综合征(congenital myasthenic syndrome，CMS)是一组由于遗传缺陷导致的异
12、质性神经肌肉接头功能（神经肌肉传导功能）障碍的非常罕见的疾病，常见于新生儿或婴儿，也见于儿童期或成年。该综合征的发病率很低，欧洲约为1500 000，而我国目前仅见各例报道，尚无有关发病率的统计报道。二二.临床分类：临床分类：根据损害部位以及病理生理特点，可分为三大类型：1.突触前缺陷突触前缺陷【包括乙酰胆碱(ACh)合成障碍、突触囊泡缺乏、类似LambertEaton综合征的CMS和囊泡释放缺陷】；2.突触缺陷突触缺陷(先天性终板AChED)3.突触后缺陷突触后缺陷(包括AChR动力异常伴或不伴AChR缺乏如慢通道综合征和快通道综合征、AChR缺乏伴或不伴动力异常、rapsyn缺乏、Na+通
13、道异常和plectin缺乏)。其中突触后缺陷最为常见(78)，其次为突触相关缺陷(15)和突触前缺陷(7)。随着研究水平的提高，新的类型不断被发现。在诸多类型的CMS中，只有终板ACHED和慢通道综合征具有特征性的有诊断意义的电生理改变即出现RCMAP(r e p e t i t i v e c o m p o u n d m u s c l e a c t i o n p o t e n t i a l）。三三.CMS特点：特点：起病较早(如在婴幼儿期)，但也有青年期或成年起病者；有提示神经肌肉传递障碍的临床表现如上睑下垂、眼外肌麻痹、吞咽和构音困难以及肌肉无力易疲劳等；应用CHE抑制剂有效
14、(但终板ACHED和慢通道综合征这两种情况应用CHE抑制剂无效或加重病情)；抗AChR抗体阴性。但其临床表现变异非常大，即使为同一种缺陷所致，其起病或病程中的表现差异也非常大，这就增加了临床诊断的难度。在诸多类型的CMS中，慢通道综合征(slow channel syndrome)以及突触特异性乙酰胆碱酯酶缺乏症(acetylcholinesterase deficiency，ACHED)具有较为特征性的电生理改变，即出现重复复合肌肉动作电位，（RCMAP）6.Desmin-相关肌病相关肌病 由Fardeau于1978年首次报道。本病于少年或中年起病，远端肌无力为主，可伴有骨骼畸形如脊柱侧弯、
15、高腭弓等，并发心肌病变及呼吸肌受累。肌活检病理变化可见肌纤维内有典型非嗜酸性和嗜酸性胞浆体，单个或多个出现，HE染色切片呈粉红色，MGT染色呈蓝红色，缺乏ATP酶和氧化酶活性，伴有肌纤维坏死和镶边空泡现象，抗Desmin、抗synemin免疫组化染色呈阳性反应。电镜示肌膜下、肌原纤维间大量电子致密颗粒与丝状物质聚积。遗传方式有常染色体显性、7.胞浆体肌病 有呈常染色体显性遗传的家族性病例，也有散发病例的报道。胞浆体是由中心的均匀区和周围的透明带构成.光镜下光镜下MGT染色为紫红色圆形小体，细胞色素C氧化酶与NADH氧化酶染色呈微轴空样改变。电镜下电镜下见胞浆体为颗粒状核心，围绕以直径为710n
16、m的放射状细丝。胞浆体为非特异性病理变化，也可见于其他神经肌肉疾病中。8.指印体肌病 光镜：光镜：肌活检示型纤维正常或变细，型纤维肥大，型纤维内有包涵体样结构；电镜：电镜：包涵体为同心圆形排列的指印样结构，并由此而得名。9.斑马体肌病斑马体肌病 Lake与Wilson于1975年首先报道。出生后表现为软婴儿，肌力弱，全身消瘦。肌活检光镜肌活检光镜下见肌纤维大小不一、空泡样变、钙化与肌纤维劈裂现象。电镜电镜观察肌丝呈阶梯状排列，有“斑马皮肤样”电子致密的细横纹结构。10.还原体肌病还原体肌病 出生后发病，呈进行性发展。肌纤维内可见嗜酸性包涵体呈圆形或椭圆形，为无膜包绕的致密中度嗜锇颗粒，内有RNA与糖原颗粒 11.肌质管性肌病肌质管性肌病 Jerusalem于1973年首先报道。为先天性非进行性肌病.遗传特征：遗传特征：多为常染色体隐性遗传。病理特征：病理特征：光镜：光镜：肌纤维内出现大量空泡，后者对糖原、脂质酸性粘多糖及磷酸酶均呈阴性反应，电镜电镜：光镜下见空泡样结构，为肌浆网扩张并融合而成。空泡由膜样结构包绕，与T小管关联，提示为肌浆网小管。12.管状聚集性肌病管状聚集性肌病 管聚集
