1、ICU常见真菌感染部位的诊断和治疗 重症医学科 王 俊 引起IFI常见的真菌 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等 念珠菌和曲霉菌是IFI最主要的两种致病菌 ICU中念珠菌感染人数在逐年上升 Emilio Bouza,Int J Antimicrobial Agents 2008,32(Suppl.2):S87S91.马德里单个研究中心19852005年ICU念珠菌血症分布 念珠菌血症是ICU成人及新生儿患者的严重问题，在ICU的发生率约33%55%ICU感染流行病学全球调查(EPIC)研究设计：全球多国多中心ICU患者感染的流行病学调查 研究对象：全球75个国家1,26
2、5个ICU的14,414名ICU患者 研究结果：总感染率为51%，阳性菌株中真菌占19%念珠菌感染17%，仍为ICU真菌感染的主要菌属 Crit Care Med 2011 Vol.39,No.4 Leroy O,er al.Crit Care Med 2009;37(5):1612-8.全国多中心、前瞻性、观察研究全国多中心、前瞻性、观察研究 研究设计研究设计 旨在了解法国旨在了解法国ICU侵袭性念珠菌感染的侵袭性念珠菌感染的流行病学与治疗现状、其与当前治疗流行病学与治疗现状、其与当前治疗指南的关系，以及死亡危险因素指南的关系，以及死亡危险因素 研究目的研究目的 (Analyse du Ma
3、nagement en Anesthsie et Ranimation des Candidoses invasives，侵袭性念珠菌感染的麻醉及管理分析侵袭性念珠菌感染的麻醉及管理分析 )覆盖法国180所ICU ICU的30%-40%ICU念珠菌属感染的菌株分布 271名念珠菌病患者中，共分离出305株菌株 其中，其中，10%的患者存在多种念珠菌种的感染的患者存在多种念珠菌种的感染：有有28名患者检出名患者检出2种不同的念珠菌菌种；种不同的念珠菌菌种；有有3名患者检出名患者检出3中不同的念珠菌菌种。中不同的念珠菌菌种。菌株数菌株数 所占比例所占比例 白念珠菌白念珠菌 174 57.0%光滑念
4、珠菌光滑念珠菌 51 16.7%近平滑念珠菌近平滑念珠菌 23 7.5%克鲁斯念珠菌克鲁斯念珠菌 16 5.2%热带念珠菌热带念珠菌 15 4.9%乳酒念珠菌乳酒念珠菌 11 3.6%Leroy O,er al.Crit Care Med 2009;37(5):1612-8.中国ICU真菌感染 李晓玉等，临床肺科杂志2005;10(3):318-319;严倩等，中国急救医学2004;24(12):917;鲍康身等，临床肺科杂志2007;12(11):1184-1185;汪复等.中国感染与化疗杂志.2007;7(1):14-18.58例例 白色念珠菌白色念珠菌 热带念珠菌热带念珠菌 光滑假丝念珠
5、菌光滑假丝念珠菌 酵母样菌酵母样菌 42株 8株 5株 3株 72.41 13.73 8.62 5.17 38例例 白色念珠菌白色念珠菌 热带念珠菌热带念珠菌 近光滑念珠菌近光滑念珠菌 酵母样菌酵母样菌 毛霉菌毛霉菌 30例 8例 4例 2例 2例 65.22 17.38 8.70 4.35 4.35 52例例 白色念珠菌白色念珠菌 热带念珠菌热带念珠菌 光滑念珠菌光滑念珠菌 近光滑念珠菌近光滑念珠菌 克柔氏念珠菌克柔氏念珠菌 曲霉菌曲霉菌 22例 12例 8例 5例 3例 2例 42.30 23.08 15.38 9.62 5.77 3.85 8000例例 白色念珠菌白色念珠菌 光滑念珠菌光
6、滑念珠菌 热带念珠菌热带念珠菌 其他念珠菌其他念珠菌 其他酵母其他酵母 4760例 1264例 1107例 552例 317例 59.5 15.8 13.8%6.9 4 ICU侵袭性念珠菌感染的位置 Guo-Hao Xie,et al.Critical Care 2008,12:R5 侵袭性念珠菌病:?10-20/1,000 admissions 念珠菌血症:2/1,000 ICU admissions 侵袭性念珠菌病谱 易感宿主 念珠菌血症 侵及器官 脾 脑 眼 肺 肝 骨骼及关节 腹膜 念珠菌血症仅是侵袭性念珠菌病的“冰山一角”，可由血液播散至全身任何器官 L.Ostrosky-Zeich
7、ner et al.Infect Dis Clin N Am 16(2002)821835 ICU中的侵袭性念珠菌感染 伴念珠菌血症的伴念珠菌血症的侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病 87人人(32.1%)单纯性单纯性 念珠菌血症念珠菌血症 107人人(39.5%)非念珠菌血症的非念珠菌血症的侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病 77人人(28.4%)Leroy O,er al.Crit Care Med 2009;37(5):1612-8.根据首次念珠菌阳性标本的来源(来源于血液、腹膜液或其他部位)及临床数据，侵袭性念珠菌感染分三类：单纯性念珠菌血症：至少有1次血培养阳性但无任何特定的感染灶；伴念珠菌血症
8、的侵袭性念珠菌病：至少有1次血培养阳性，同时有一个来自特定感染灶无菌部位采集到的阳性标本；非念珠菌血症的侵袭性念珠菌病：有1次来自特定感染灶无菌部位采集到的阳性标本，但无血培养阳性结果。侵袭性念珠菌病诊断非常困难 临床表现无特异性。念珠菌血症患者血培养的阳性率仅20%,且耗时长达数天。侵袭性念珠菌病患者的病情往往较重,获取组织标本比较困难。缺乏简便、快速、敏感、特异且临床广泛适用的诊断方法 陈良安，解放军医学杂志，2010，35（7）：759-62 侵袭性念珠菌病的临床确诊标准 通过针吸或活检从正常无菌部位(不包括黏膜)获取标本，组织病理、细胞学或直接显微镜检在标本中发现酵母菌细胞和(或)假菌
9、丝；通过无菌操作从正常无菌部位获取标本并培养出念珠菌属病原菌，同时这一部位存在感染的临床或放射学征象；确诊播散性念珠菌病,至少需要具备以下两种情况中的一种：发生念珠菌血症后2 周内,肝脏或脾脏出现靶样小脓肿；或者在发生念珠菌血症后2 周内,通过眼科检查发现进行性视网膜渗出。中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007).中华内科杂志,2007,46(11):960-966 重症患者IFI的诊断 危险（宿主）因素 临床特征 生物学检查 组织病理学 确诊IFI 深部组织感染深部组织感染 正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道
10、、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据（镜检/培养或特殊染色）。真菌血症真菌血症 血液真菌培养阳性，并排除污染。导管相关性真菌血症导管相关性真菌血症 对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度5cm）半定量培养菌落计数15CFU,或定量培养菌落计数102 CFU，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊。若为隧道式或抗感染导管，有其特殊的定义,可参见相应的导管相关性感染指南。临床诊断临床诊断IFI 至少符合1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查的阳性结果。拟诊拟诊IFI 至少符合1项危险（宿主
11、）因素，具备1项微生物学检查的阳性结果，或者具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征。ICU患者IFI的高危因素 ICU患者病情危重且复杂；侵入性监测和治疗手段的广泛应用；应用广谱抗菌药物；常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病 皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；器官移植广泛开展；肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长。临床特征 主要特征主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。侵袭性肺曲霉感染（IPA）的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征（Halo sign）；新月形空气征(air
12、-crescent sign)；实变区域内出现空腔等。是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，ICU中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现。次要特征 呼吸系统：呼吸系统：近期有呼吸道感染症状、体征加重，呼吸道分泌物提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。腹腔：腹腔：具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状、体征，可有或无全身感染表现；腹水标本生化或常规检查异常。泌尿系统：泌尿系统：具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常(男性WBC5个/HP,女性10个/HP）
13、；对于留置尿管超过7天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。中枢神经系统：中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶性症状或体征，脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。血源性：血源性：当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染。微生物学检查（1）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；（2）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；（3）未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；（4）直接导尿
14、术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105CFU/ml）；（5）更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105 CFU/ml）；（6）气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；（7）经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；（8）经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性；（9）血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或-1，3-D葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性 定植部位真菌感染的诊断：困难较大，难以区分污染、定植和感染 腹腔感染 胃
15、肠道为念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往难以区分定植和感染 泌尿系统 前尿道为念珠菌定植部位，获取合栺的深部组织标本要求较高 呼吸系统 口咽部、鼻咽部为念珠菌定植部位，痰培养出现念珠菌同样丌能确诊 痰液检测痰液检测 支气管肺泡灌洗液检测支气管肺泡灌洗液检测 尿液检测尿液检测 腹水检测腹水检测 侵袭性念珠菌感染的诊断既丌能完全依赖于微生物学证据的获得，又丌能脱离实验室菌株的培养不药敏结果的提示“痰液检出念珠菌痰液检出念珠菌”一定是念珠菌定植么？”一定是念珠菌定植么？不一定不一定 痰标本镜检与培养结果阳性的可能 痰标本采集本身就存在诸多可能被污染的情冴 标本丌合栺(即污染)痰标本在运
16、送或保存或接种等过程中易受到污染 定植 念珠菌广泛定植于口咽部，鼻咽部 无论是痰液还是支气管分泌物检测阳性，多为定植菌 感染 在重症医学科，真菌感染已经较为常见，重症医学科的医师 认为“痰检出念珠菌”一定是定植菌的观念是丌全面的 临床上，这种情冴往往易被忽略丏丌易避免 镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索 多次送检的意义 怎么样才算是一份合格的痰标本？咳痰标本的采集方法 医师或护士直规下采集标本，如有必要，可用吸痰器采集 病人先用无菌生理盐水漱口，去除表面的菌群，教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液 时间要求 清晨的痰含菌量最多，是最佳采集时间 在抗生素应用前采集痰标本 标本采集后12h内必须立即迚行实验室处理 如果无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰，也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰 丌建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变 一份合栺的痰标本应该是痰涂片镜检每低倍规野25个多核白细胞 念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相 酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，丌引起症状 菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭
