1、22:41:22 2 摘要摘要 目的目的：比较伴与不伴慢性阻塞性肺疾病（比较伴与不伴慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者）患者静脉血栓形成的临床特征、预防、治疗和结局。静脉血栓形成的临床特征、预防、治疗和结局。方方法法：通过分析伍斯特静脉血栓研究中通过分析伍斯特静脉血栓研究中2488例连续被确例连续被确诊为静脉血栓形成的伴与不伴慢性阻塞性肺疾病诊为静脉血栓形成的伴与不伴慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，比较其临床特征、预防、治疗和结局。患者，比较其临床特征、预防、治疗和结局。22:41:22 3 结果结果 2488例静脉血栓形成患者，其中484例有COPD病史，2004 例无COPD病史。伴有CO
2、PD的患者与不伴COPD的患者比较，其年龄大（平均年龄为68 vs 63岁)、出现心力衰竭和制动的频率更高。COPD患者更容易在住院期间(6.8%vs 4%)和静脉血栓形成后30天内死亡（12.6%vs 6.5%）。尽管COPD患者接受静脉血栓栓塞预防的频率较高，但是，其死亡率仍增加。制动使住院死亡和诊断静脉血栓后30天内死亡的风险增加了一倍。结论结论 伴有COPD的患者住院死亡和诊断静脉血栓后30天内死亡的风险增加。伴有COPD的患者制动是不良结局的预测危险因素。22:41:22 4 关键词：关键词：COPD 深静脉血栓深静脉血栓 预防预防 肺栓塞肺栓塞 静脉血栓形成静脉血栓形成 COPD患
3、者静脉血栓形成的风险增加，包括肺栓塞，尤患者静脉血栓形成的风险增加，包括肺栓塞，尤其是在其是在COPD急性加重需要住院治疗期间。急性加重需要住院治疗期间。22:41:22 5 COPD与促凝血状态密切相关，以血循环中血源性组织促凝血因子与促凝血状态密切相关，以血循环中血源性组织促凝血因子活性增加、纤维蛋白原和凝血因子活性增加、纤维蛋白原和凝血因子XIII水平升高为标志。肺栓塞的水平升高为标志。肺栓塞的发生率从门诊发生率从门诊COPD急性加重期患者的急性加重期患者的20%，增加至需要住院治疗，增加至需要住院治疗患者的患者的25%。然而，尸体解剖结果显示，。然而，尸体解剖结果显示，COPD急性加重
4、期需要住急性加重期需要住院的患者肺栓塞发生率可能接近院的患者肺栓塞发生率可能接近30%。有些。有些伴发的肺栓塞可能被误伴发的肺栓塞可能被误诊为诊为COPD急性加重。急性加重。22:41:22 6 在年龄在年龄60岁的患者中，岁的患者中，COPD是肺栓塞特别强的危险因素。是肺栓塞特别强的危险因素。COPD急性加重期住院经常发生静脉血栓栓塞的患者年死亡率是无静脉血栓急性加重期住院经常发生静脉血栓栓塞的患者年死亡率是无静脉血栓栓塞患者的倍（分别为栓塞患者的倍（分别为61.9%和和31.8%，P=0.01）。）。COPD急性加急性加重期住院患者发生静脉血栓栓塞预示着复杂的临床过程，包括需要住重期住院患
5、者发生静脉血栓栓塞预示着复杂的临床过程，包括需要住院时间更长和机械通气。院时间更长和机械通气。22:41:22 7 虽然欧洲报道了虽然欧洲报道了COPD发生肺栓塞的大数量研究结果，但是在美国发生肺栓塞的大数量研究结果，但是在美国关于关于COPD患者及并发静脉血栓栓塞患者的研究报道很少。伍斯特患者及并发静脉血栓栓塞患者的研究报道很少。伍斯特静脉血栓研究是一项以马萨诸塞州为中心的常住居民被确诊为静脉静脉血栓研究是一项以马萨诸塞州为中心的常住居民被确诊为静脉血栓的人群研究。目前的分析描述了临床特征、预防措施、治疗策血栓的人群研究。目前的分析描述了临床特征、预防措施、治疗策略和略和484例伴有例伴有C
6、OPD、2004例不伴有例不伴有COPD的静脉血栓形成患者短的静脉血栓形成患者短期预后。期预后。22:41:22 8 材料与方法材料与方法 病例病例 合格的患者是卫生保健机构根据合格的患者是卫生保健机构根据ICD第版疾病分类在第版疾病分类在1999、2001、2003和和2005年诊断为静脉血栓栓塞的患者，年诊断为静脉血栓栓塞的患者，均来自马萨诸塞州市区、伍斯特均来自马萨诸塞州市区、伍斯特11所医疗中心，并且这所医疗中心，并且这11所医疗中心均为经机构评审委员会核准的单位。所医疗中心均为经机构评审委员会核准的单位。22:41:22 9 如果是从登记处得到的回顾性资料如果是从登记处得到的回顾性资
7、料，则不需要签署知情同意书则不需要签署知情同意书。资料调查包资料调查包括出院诊断括出院诊断，以及门诊以及门诊、急诊急诊、放射和实验室结果放射和实验室结果。所有可能合适的患者每所有可能合适的患者每一份病历都由专门的摘录者按照预先确定好的标准从有效性和特征性方面进一份病历都由专门的摘录者按照预先确定好的标准从有效性和特征性方面进行审查行审查。每一个可能合适的静脉血栓栓塞病例单独由研究组特定人员按照既每一个可能合适的静脉血栓栓塞病例单独由研究组特定人员按照既定的诊断标准核实其有效性定的诊断标准核实其有效性。每一个静脉血栓栓塞病例参照每一个静脉血栓栓塞病例参照Spencer等和等和Silverstei
8、n等修订的分类归纳为确诊等修订的分类归纳为确诊、临床诊断临床诊断、拟诊或非急性拟诊或非急性/排除诊断几排除诊断几类类。22:41:22 10 深静脉血栓的确诊需要有加压超声成像深静脉血栓的确诊需要有加压超声成像、CT、磁共振磁共振成像或静脉造影等推测有急性血栓证据成像或静脉造影等推测有急性血栓证据。肺栓塞的确诊肺栓塞的确诊需要有需要有CT或肺血管造影显示有新的血栓形成证据或肺血管造影显示有新的血栓形成证据。22:41:22 11 临床诊断肺栓塞需要有高度可疑的肺通气临床诊断肺栓塞需要有高度可疑的肺通气-血流灌注异常证据血流灌注异常证据。静脉血栓形成静脉血栓形成患者如果没有行确诊试验检查或检查不
9、能确定患者如果没有行确诊试验检查或检查不能确定，或病历中记录医师作出深静或病历中记录医师作出深静脉血栓或肺栓塞的临床诊断脉血栓或肺栓塞的临床诊断，或有静脉血栓的症状或有静脉血栓的症状、体征体征，或患者经过抗凝或患者经过抗凝治疗或植入下腔静脉滤器等治疗或植入下腔静脉滤器等，则列为拟诊病例则列为拟诊病例。如果静脉血栓形成的分类不如果静脉血栓形成的分类不能立即明确能立即明确，主要检查者重新审核病历主要检查者重新审核病历。仅仅确定诊断仅仅确定诊断、临床诊断和拟诊病临床诊断和拟诊病例纳入分析例纳入分析，对纳入登记者没有排除标准对纳入登记者没有排除标准。22:41:22 12 静脉血栓形成的新发病例是指那
10、些既往没有深静脉血栓形成的新发病例是指那些既往没有深静脉血栓或肺栓塞病史而发病的患者。复发性静脉血栓或肺栓塞病史而发病的患者。复发性静脉血栓形成是指在以前影像学检查证实没有静脉血栓形成是指在以前影像学检查证实没有受累的静脉或肺动脉部位上出现新的血栓。受累的静脉或肺动脉部位上出现新的血栓。22:41:22 13 资料收集资料收集 从病历中抽取相关的资料，包括一般情况、伴发病、危险因素、诊断与治疗、从病历中抽取相关的资料，包括一般情况、伴发病、危险因素、诊断与治疗、既往预防性用药和结果等。根据住院和急诊病历提供的信息，凡是曾诊断为既往预防性用药和结果等。根据住院和急诊病历提供的信息，凡是曾诊断为C
11、OPD、慢性肺疾病、肺气肿或慢性支气管炎的患者都归为有、慢性肺疾病、肺气肿或慢性支气管炎的患者都归为有COPD。外科手术。外科手术是指通过全身麻醉或硬膜外麻醉持续是指通过全身麻醉或硬膜外麻醉持续30min或以上的大手术。制动是指根据病历或以上的大手术。制动是指根据病历记录限制走动、仅限于从床到椅子或从床到盥洗室的有限活动、绝对卧床休息。记录限制走动、仅限于从床到椅子或从床到盥洗室的有限活动、绝对卧床休息。“近期”的临床特征为静脉血栓形成诊断前“近期”的临床特征为静脉血栓形成诊断前3个月之内。个月之内。22:41:22 14 在在1999、2001和和2003年研究中，大出血是指任何一次出血需要
12、输血、年研究中，大出血是指任何一次出血需要输血、住院治疗或导致中风、心肌梗死甚至死亡。根据国际血栓与止血学住院治疗或导致中风、心肌梗死甚至死亡。根据国际血栓与止血学会的标准，我们修改了会的标准，我们修改了2005年病例群组标准，大出血是指临床上出年病例群组标准，大出血是指临床上出现开放性出血导致死亡、发生在重要部位（如颅内、眼内、腹膜后、现开放性出血导致死亡、发生在重要部位（如颅内、眼内、腹膜后、关节内、心包内、肌肉与筋膜室综合征）、需要输注至少关节内、心包内、肌肉与筋膜室综合征）、需要输注至少2个单位个单位的洗涤红细胞或导致血红蛋白下降的洗涤红细胞或导致血红蛋白下降20g/L以上。以上。22
13、:41:22 15 关于血栓预防用药的资料来源于在诊断深静脉血栓或肺栓塞之前关于血栓预防用药的资料来源于在诊断深静脉血栓或肺栓塞之前3个月内因非静脉血栓性疾病住院或大手术的患者。这些信息均是从个月内因非静脉血栓性疾病住院或大手术的患者。这些信息均是从发生静脉血栓的同期病历中提取的。来自伍斯特地区其他医院的病发生静脉血栓的同期病历中提取的。来自伍斯特地区其他医院的病历经过审核，以防之前不是因静脉血栓形成住院。通过检索、筛查历经过审核，以防之前不是因静脉血栓形成住院。通过检索、筛查参与医院的住院病历，判定是否为第一次静脉血栓或大出血复发。参与医院的住院病历，判定是否为第一次静脉血栓或大出血复发。通
14、过检索马萨诸塞州各医院病历和死亡证收集所有死亡率资料，随通过检索马萨诸塞州各医院病历和死亡证收集所有死亡率资料，随访远期结果中位随访时间为访远期结果中位随访时间为922天。天。22:41:22 16 统计学分析统计学分析 计量资料采用平均数、中位数和分布频率来计算，分别对伴有与不伴有计量资料采用平均数、中位数和分布频率来计算，分别对伴有与不伴有COPD的的静脉血栓患者之间一般情况、伴发病、危险因素、诊断治疗措施、预防和结局静脉血栓患者之间一般情况、伴发病、危险因素、诊断治疗措施、预防和结局进行进行2 2检验或检验或Fisher精确概率法检验计数资料，运用精确概率法检验计数资料，运用t检验来检验
15、计量资料。静检验来检验计量资料。静脉血栓复发、大出血和死亡的累积发生率运用寿命表方法进行估计。所有统计脉血栓复发、大出血和死亡的累积发生率运用寿命表方法进行估计。所有统计学检验采用双侧学检验采用双侧，P0.05为有统计学意义。为有统计学意义。22:41:22 17 通过控制影响预后的潜在性混杂因素，运用多元回归分析评价通过控制影响预后的潜在性混杂因素，运用多元回归分析评价COPD是否与住是否与住院期间死亡和诊断静脉血栓后院期间死亡和诊断静脉血栓后30天内死亡风险增加有相关性。根据单因素分析天内死亡风险增加有相关性。根据单因素分析结果和以往的知识选择出回归模型中的变量。这些变量包括年龄、性别、制
16、动结果和以往的知识选择出回归模型中的变量。这些变量包括年龄、性别、制动48小时以上、病史（缺血性心脏病史、植入中心静脉导管、诊断为静脉血栓从小时以上、病史（缺血性心脏病史、植入中心静脉导管、诊断为静脉血栓从ICU转出不足转出不足3个月、慢性肾病和心衰）、预防血栓形成的治疗。统计学分析软个月、慢性肾病和心衰）、预防血栓形成的治疗。统计学分析软件为件为SAS9.2。22:41:22 18 结果结果 基本特征基本特征 伴有伴有COPD的静脉血栓患者年龄比没有的静脉血栓患者年龄比没有COPD患者年龄大（平患者年龄大（平均年龄均年龄68.2&62.7岁，岁，P0.0001）。）。22:41:22 19 伴有伴有COPD的患者在因非静脉血栓相关性疾病而住院期间更容易发的患者在因非静脉血栓相关性疾病而住院期间更容易发生静脉血栓（生静脉血栓（35.7&26.35%，P0.0001）。既有）。既有COPD又有静脉血又有静脉血栓栓塞的患者比不伴有栓栓塞的患者比不伴有COPD的患者平均住院时间更长（的患者平均住院时间更长（12.4&10.1天，天，P0.01）。两组静脉血栓的诊断分类相似，每一组中有）。两组
