1、 妊娠期妊娠期合理用药合理用药 妇产科妇产科 李敏李敏 2010年年11月月30日日 胎儿处于发育过程，各器官发育未完善胎儿处于发育过程，各器官发育未完善 孕期如用药不当，对孕妇、胎儿，新生孕期如用药不当，对孕妇、胎儿，新生儿可能产生不良影响儿可能产生不良影响 国外：孕妇平均每人用药国外：孕妇平均每人用药3.34.1种种 最常用的处方药物最常用的处方药物:抗生素抗生素 Over-the-counter(OTC)：1/22/3 解热镇痛药最常见解热镇痛药最常见 前言前言 过去认为胎盘是天然屏障，药物不会通过胎盘过去认为胎盘是天然屏障，药物不会通过胎盘危及胎儿危及胎儿 60年代初，新药反应停（镇静
2、、止吐）年代初，新药反应停（镇静、止吐）-海豹肢畸形海豹肢畸形 目前存在问题：目前存在问题：-孕期患各种疾病需用药物治疗时亦不肯用药，孕期患各种疾病需用药物治疗时亦不肯用药，以致病情加重以致病情加重-孕期患疾病需用药物治疗，药物选择不合理孕期患疾病需用药物治疗，药物选择不合理 孕期药物代谢与运转孕期药物代谢与运转 孕妇的药物代谢特点孕妇的药物代谢特点 吸收更完全；吸收更完全；与白蛋白结合少，血中游离药物增加；与白蛋白结合少，血中游离药物增加；排泄增加、药物半衰期缩短排泄增加、药物半衰期缩短 妊高征或慢性肾炎等病合并肾功能不全时，对妊高征或慢性肾炎等病合并肾功能不全时，对所应用药物的半衰期应重新
3、估计所应用药物的半衰期应重新估计 胎盘与药物运转胎盘与药物运转 药物本身特点和药物的浓度差是影响药物的转药物本身特点和药物的浓度差是影响药物的转运速度和程度的主要因素运速度和程度的主要因素 （分子量小、脂溶性高、非结合的、非离子化高）（分子量小、脂溶性高、非结合的、非离子化高）胎儿药理特点胎儿药理特点 药物进入胎儿体内主要通过胎盘，也可药物进入胎儿体内主要通过胎盘，也可通过吞咽羊水，自胃肠道吸收少量药物通过吞咽羊水，自胃肠道吸收少量药物 药物分布至脑和肝脏较多。缺氧时，由药物分布至脑和肝脏较多。缺氧时，由于血流的再分配，分配至脑血流增加，于血流的再分配，分配至脑血流增加，药物就更集中在脑组织中
4、药物就更集中在脑组织中 孕期药物不良影响及用药选择孕期药物不良影响及用药选择 药物对胎儿、新生儿不良影响药物对胎儿、新生儿不良影响 妊娠期用药原则妊娠期用药原则 妊娠期用药具体选择妊娠期用药具体选择 药物对胎儿产生不良影响的主要药物对胎儿产生不良影响的主要影响因素影响因素 药物本身的性质药物本身的性质 药物剂量、用药时间、用药途径药物剂量、用药时间、用药途径 胎儿对药物的亲和性胎儿对药物的亲和性 最重要的是用药时的胎龄最重要的是用药时的胎龄 受精后受精后2周内周内(Ovum)Ovum)药物对胚胎的影响是药物对胚胎的影响是“全全”或或“无无”受精受精22周周8周以内周以内(Embryo)Embr
5、yo)称为称为“致畸高度敏感期致畸高度敏感期”神经组织于受精后神经组织于受精后1525日；日；心脏于心脏于2040日；日；肢体肢体2446日易受药物影响日易受药物影响 受精后第受精后第9周至足月周至足月 （神经系统、生殖器官和牙齿仍在继续分化）（神经系统、生殖器官和牙齿仍在继续分化）-受到某些药物作用后，由于肝酶结合功能受到某些药物作用后，由于肝酶结合功能 差及血脑通透性高，易使胎儿受损差及血脑通透性高，易使胎儿受损 -对中枢神经系统的损害还可表现为胎对中枢神经系统的损害还可表现为胎 儿生长受限，儿生长受限，LBWLBW和远期功能行为异常等和远期功能行为异常等 （Functional tera
6、togenesis)妊娠期用药原则妊娠期用药原则 生育年龄准备怀孕的妇女用药应慎重生育年龄准备怀孕的妇女用药应慎重 孕妇健康有利于胎儿的正常生长发育，孕妇健康有利于胎儿的正常生长发育，急、慢性疾病的患者应在孕前进行治疗急、慢性疾病的患者应在孕前进行治疗 孕期非必需的药物尽量少用，尤其是在孕期非必需的药物尽量少用，尤其是在孕孕3 3个月以前个月以前 孕期患病，必须用药时，应根据病情需孕期患病，必须用药时，应根据病情需要选用有效且对胎儿比较安全的药物要选用有效且对胎儿比较安全的药物 单独用药而避免联合用药；选用结论比较肯定单独用药而避免联合用药；选用结论比较肯定的药物避免使用比较新的、但尚未肯定对
7、胎儿的药物避免使用比较新的、但尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物。严格掌握剂量和用药是否有不良影响的药物。严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药。持续时间，注意及时停药。孕妇已用了某种可能致畸的药物，应根据用药孕妇已用了某种可能致畸的药物，应根据用药量，用药时间等因素综合考虑处理方案。早孕量，用药时间等因素综合考虑处理方案。早孕期用过明显致畸药物应考虑终止妊娠。期用过明显致畸药物应考虑终止妊娠。中药或中成药一般可按药物说明书孕妇中药或中成药一般可按药物说明书孕妇“慎用慎用”或或“禁用禁用”执行。执行。美国美国FDA颁布的药物对胎儿的颁布的药物对胎儿的危险性等级的分类表（危险性等级的分类表（1
8、 1）A级：对照研究显示无害。已证实此类药物对级：对照研究显示无害。已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的人胎儿无不良影响，是最安全的 B级：对人类无危害证据。或动物实验对胎畜级：对人类无危害证据。或动物实验对胎畜无害，但在人类尚无充分研究。无害，但在人类尚无充分研究。C级：不能除外危害性，动物实验可能对胎畜级：不能除外危害性，动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。本类有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。本类药物只有在权衡了解对孕妇的好处大于对胎儿药物只有在权衡了解对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。的危害之后，方可应用。美国美国FDA颁布的药物对胎儿的颁布的药物
9、对胎儿的危险性等级的分类表（危险性等级的分类表（2 2）D级：有对胎儿危害的明确证据。尽管有级：有对胎儿危害的明确证据。尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处，危害性，但孕妇用药后有绝对的好处，如孕妇有严重疾病或受到死亡威胁急需如孕妇有严重疾病或受到死亡威胁急需用药时，可考虑应用。用药时，可考虑应用。X级：在动物或人类的研究均表明它可使级：在动物或人类的研究均表明它可使胎儿异常，或根据经验认为在人、或在胎儿异常，或根据经验认为在人、或在人及动物，都是有害的。本类药物禁用人及动物，都是有害的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。于妊娠或将妊娠的患者。孕期用药对胎儿或新生儿影响孕期用药对胎儿或新生儿
10、影响 Medication cause toxicity in the Fetus/or Newborn 糖皮质激素糖皮质激素 Hyperglycemia 降压药降压药 孕妇低血压孕妇低血压-胎儿心动过缓胎儿心动过缓 免疫抑制剂免疫抑制剂 免疫抑制、骨髓抑制、免疫抑制、骨髓抑制、FGR？硫酸镁硫酸镁 低钙低钙/佝偻病佝偻病 碘化物碘化物 甲低甲低 降糖药降糖药 新生儿低血糖新生儿低血糖 孕妇用药具体选择孕妇用药具体选择 抗感染药物抗感染药物 青霉素类青霉素类 对孕妇最安全的抗感染药物。对孕妇最安全的抗感染药物。首选青霉素首选青霉素(B)，如耐药可改用氨卞西林如耐药可改用氨卞西林(B)或羧卞西林
11、。或羧卞西林。头孢菌素类头孢菌素类 此类药物多属此类药物多属(B)，可通过胎可通过胎盘，由于孕期肾清除率增高，药物半衰期盘，由于孕期肾清除率增高，药物半衰期较非孕期短。较非孕期短。大环内酯类大环内酯类 红霉素红霉素(Erythromycin)(B)毒性小，可用。螺旋霉素毒性小，可用。螺旋霉素(Epiramycin)(C)，未见到对孕妇和胎儿有害的报道，未见到对孕妇和胎儿有害的报道，常用于弓形虫感染常用于弓形虫感染 氨基糖苷类氨基糖苷类 链霉素链霉素(Streptomycin)(D)，肾毒性和耳毒性（第肾毒性和耳毒性（第颅神经受损）颅神经受损）,孕孕期避免使用。庆大霉素期避免使用。庆大霉素(Ge
12、ntamycin)(C)，孕期可用。孕期可用。克林霉素克林霉素 (Clindamycin)（B），可通过胎盘，可通过胎盘，并造成胎儿血内明显的药物浓度，但孕期应用并造成胎儿血内明显的药物浓度，但孕期应用无致畸报道，故孕期用此药相对安全。无致畸报道，故孕期用此药相对安全。抗结核药抗结核药 孕期结核首选乙胺丁醇孕期结核首选乙胺丁醇(B)抗真菌治疗抗真菌治疗 克霉唑克霉唑(Clotrimazole)（B）,制霉制霉菌素菌素(Nystatin)（B），），咪康唑咪康唑(Miconazole)(Cm)对胎儿均无害对胎儿均无害 抗寄生虫药物抗寄生虫药物 甲硝唑甲硝唑(Metronidazole)（B）对对
13、滴虫性阴道炎和滴虫性阴道炎和BVBV都很有效。都很有效。呋喃坦丁呋喃坦丁(呋喃妥因呋喃妥因)(B)孕期治疗泌尿孕期治疗泌尿系感染，系感染，孕晚期应用可致新生儿溶血。孕晚期应用可致新生儿溶血。抗病毒药抗病毒药 阿昔洛韦（无环鸟苷阿昔洛韦（无环鸟苷Acyclovir）（）（C）孕期必要时可用。利孕期必要时可用。利巴韦林巴韦林 Ribavirin(三氮唑核苷三氮唑核苷,病毒唑，病毒唑，Virazole)（X）本品有较强的致畸作用本品有较强的致畸作用,禁用禁用 降压镇静剂降压镇静剂 硫酸镁硫酸镁(Magnesium)（B）安全、对胎儿安全、对胎儿无致畸作用。新生儿低钙、肌张力低下、无致畸作用。新生儿低
14、钙、肌张力低下、嗜睡、呼吸抑制嗜睡、呼吸抑制 肼苯达嗪（肼苯达嗪（HydralazineHydralazine）（）（B ）无致畸作无致畸作用。使用时注意监测血压，头痛、心悸。用。使用时注意监测血压，头痛、心悸。甲基多巴甲基多巴(Methydopa)（C）安全。适用于妊安全。适用于妊娠并原发性高血压或高血压并发妊高征。娠并原发性高血压或高血压并发妊高征。硝苯地平硝苯地平 Nifediping （心痛定）心痛定）(C)属钙离属钙离子通道阻断剂拮抗剂。动物实验有致畸胎作子通道阻断剂拮抗剂。动物实验有致畸胎作用，人类无报道。孕早期慎用。用，人类无报道。孕早期慎用。贝洛尔贝洛尔 Labetalol (
15、柳胺卞心定柳胺卞心定)(C)属属、受体阻断剂，口服安全，孕期不用静注，因受体阻断剂，口服安全，孕期不用静注，因可降低胎盘血流量。可降低胎盘血流量。硝普钠硝普钠 (Nitroprusside Sodium)(D)为速效、为速效、强效，作用短暂的血管扩张剂，可通过胎盘。强效，作用短暂的血管扩张剂，可通过胎盘。用量过大可引起胎儿氰化物中毒及颅压增高。用量过大可引起胎儿氰化物中毒及颅压增高。仅用于重度妊高征，其他降压药无效而又急需仅用于重度妊高征，其他降压药无效而又急需降压者。产前应用不应超过降压者。产前应用不应超过24小时。小时。强心剂强心剂 洋地黄洋地黄(B)快速通透胎盘进入胎儿；快速通透胎盘进入
16、胎儿；孕妇服用能治疗胎儿心动过速、胎儿充孕妇服用能治疗胎儿心动过速、胎儿充血性心衰；血性心衰；孕妇服用过量，致胎儿持续缺氧和死产；孕妇服用过量，致胎儿持续缺氧和死产；镇静剂镇静剂 吗啡吗啡(Morphine)（B/D）对动物无致畸对动物无致畸性，但有强烈成瘾性，可通过胎盘，分性，但有强烈成瘾性，可通过胎盘，分娩过程应用对胎儿、新生儿产生呼吸抑娩过程应用对胎儿、新生儿产生呼吸抑制作用，一旦出现新生儿呼吸抑制，可制作用，一旦出现新生儿呼吸抑制，可用纳洛酮对抗。用纳洛酮对抗。哌替定哌替定Pethidine(度冷丁度冷丁Dolantin)（B/D）分娩过程对新生儿呼吸亦有抑制作用，分娩过程对新生儿呼吸亦有抑制作用，较吗啡轻。较吗啡轻。氯丙嗪氯丙嗪(Chlorpromazine)(C)、异丙嗪异丙嗪（C）对胎儿无影响。分娩过程应用注意对新生儿呼对胎儿无影响。分娩过程应用注意对新生儿呼吸产生抑制作用，新生儿肌张力低下。吸产生抑制作用，新生儿肌张力低下。巴比妥类巴比妥类(Phenobarbital)(D)动物实验表明有动物实验表明有致畸性，但对人类危害较小。本品可透过胎盘，致畸性，但对人类危害较小。
