1、DRGs在医院评审中的应用 泸西县人民医院 张培仙 医疗服务绩效评价 存在的问题：不同服务提供者诊治的病人不同，存在的问题：不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服可
2、以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断相关分组”；）译作“按疾病诊断相关分组”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。分组基本依据：诊断、操作分组基本依据：诊断、操作 个体特征：年龄、合并症、并发症个体特征：年龄、合并症、并发症 DRGsDRGs-PPSPPS（
3、Diagnosis Related Groups Prospective Payment SystemDiagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGsDRGs诊断组制定支付标诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。准，预付医疗费用的管理机制。DRGsDRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以DRGsDRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度为基础，可以对医
4、疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（Prospective Payment System,PPSProspective Payment System,PPS）奠定基础。）奠定基础。DRGsDRGs的定义的定义 DRGsDRGs系统的发展系统的发展 DRGDRG系统出系统出现，凸现在现，凸现在管理上的优管理上的优势势 DRGDRG国际化国际化发展，自美发展，自美国扩展至世国扩展至世界各国界各国 在中国的在中国的相关相关 研究，研究，从争论到从争论到开发到初开发到初步应用步应用 1960s 1980s 1990s 2011年，卫生部确定在等级医院评审中引进年，卫生部确定在等级医院评审中引进DR
5、G评价系统评价系统 6 DRG分类流程分类流程 首页ICD-10诊断分类分为25MDCICD-9手术ICD-9操作没有手术和操作年龄/严重并发症/并发症DRG手术组DRG操作组DRG内科组2010年年8月月5日日DRG系统分类流程系统分类流程DRGs评估内容和指标 评估内容评估内容 相应指标相应指标 1.1.医疗服务的广度医疗服务的广度 DRGDRG组数组数 2.2.医疗服务的整体技术医疗服务的整体技术难度难度 病例组合指数值（病例组合指数值（CMICMI值）值）3.3.同类疾病的治疗费用同类疾病的治疗费用 费用消耗指数费用消耗指数 4.4.同类疾病的治疗时间同类疾病的治疗时间 时间消耗指数时
6、间消耗指数 5.5.医疗服务质量医疗服务质量 低风险组住院死亡率低风险组住院死亡率 6.6.综合医院技术全面性综合医院技术全面性的测评的测评 缺失专业和低分专业数量缺失专业和低分专业数量(MDC)(MDC)DRGsDRGs在医院管理及医院评审中的应用在医院管理及医院评审中的应用 一、等级医院评审云南省医院评审评分标准（试行）.doc 二、医院综合绩效评价云南省综合医院绩效评价2011年.doc 三、创建优质医院国家优质医院创建工作方案介绍.ppt 四、应用于临床重点专科评价 五、科室、个人绩效评价 应用于临床重点专科评估应用于临床重点专科评估 维度 指标 意义 产能 出院病例数 表示该专科的“
7、产量”DRG数量 表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围 病例组合指数（CMI）值 表示该专科收治病例的平均技术难度 效率 时间效率指数 表示该专科治疗同类病例的时间长短 费用效率指数 表示该专科治疗同类病例的费用高低 质量 低风险组死亡率 表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率 Question:DRGs各项指标及数据的来源？DRGs分组跟病案首页的关系 DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页 病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价结果 DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成
8、很大影响 同时其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据（疾病库疾病库 手术与操作字典库手术与操作字典库）为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平；细化、信息化管理水平；加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析；理，便于统计分析；为付费方式改革提供技术基础；为付费方式改革提供技术基础；为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为与为与DRGsDRGs接轨做准备。接轨做准备。修订首页目的修
9、订首页目的 医疗机构 （组织机构代码：）医疗付费方式：住住 院院 病病 案案 首首 页页 健康卡号：第 次住院 病案号：姓名姓名 性别性别 1.男 2.女 出生日期出生日期 年 月 日 年龄年龄 国籍国籍 （年龄不足1周岁的）年龄年龄 月 新生儿出生体重新生儿出生体重 克 新生儿入院体重新生儿入院体重 克 出生地出生地 省（区、市）市 县 籍贯籍贯 省（区、市）市 民族民族 身份证号身份证号 职业职业 婚姻婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址现住址 省（区、市）市 县 电话电话 邮编邮编 户口地址户口地址 省（省（区、市）市 县 邮编邮编 工作单位及地址工作单位及地址
10、单位电话单位电话 邮编邮编 联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电话电话 入院途径入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间入院时间 年 月 日 时 入院科别入院科别 病房病房 转科科别转科科别 出院时间出院时间 年 月 日 时 出院科别出院科别 病房病房 实际住院实际住院 天天 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 疾病编码疾病编码 出院诊断出院诊断 疾病编码疾病编码 入院病入院病情情 出院诊断出院诊断 主要诊断：主要诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原
11、因 疾病编码疾病编码 病理诊断：病理诊断：疾病编码疾病编码 病理号病理号 药物过敏药物过敏 1.无 2.有，过敏药物：死亡患者死亡患者尸检尸检 1.是 2.否 血型血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任科主任 主任（副主任）医师主任（副主任）医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 责任护士责任护士 进修医师进修医师 实习医师实习医师 编码员编码员 病案质量病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师质控医师 质控护士质控护士 质控日期 年 月 日 手术及手术及 操作编码操作编码 手术及手术及 操作日期操作日期 手术手术
12、级级别别 手术及操作名称手术及操作名称 手术及操作医师手术及操作医师 切口愈切口愈合合等等级级 麻醉方式麻醉方式 麻醉医师麻醉医师 术者术者 助助 助助/离院方式离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：（自付金额：）1.综合医疗服务类：（综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护
13、理费：（4）其他费用：2.诊断类：（诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（康复类：（11）康复费：5.中医类：（中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（耗材类
14、：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。配备专门的编码人员，提供专业培训配备专门的编码人员，提供专业培训 加强医务人员对于病历书写培训加强医务人员对于病历书写培训 印制常见疾病分类和编码手册印制常见疾病分类和编码手
15、册 组织医务人员组织医务人员ICD编码规则学习编码规则学习 梳理现有梳理现有ICD电子编码电子编码 病例首页信息准病例首页信息准确性和完整性确性和完整性 DRGs实施准备工作实施准备工作 病案首页填写常见问题 1 漏项漏项 缺项缺项 填写不准确填写不准确 2 主要诊断选择错误主要诊断选择错误 其他诊断漏填其他诊断漏填 手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项 诊断及手术操作编码错误诊断及手术操作编码错误 3 医师签名、科室医师签名、科室及亚科漏项、缺及亚科漏项、缺项、填写不准确项、填写不准确 其它管理项目漏其它管理项目漏填、不准确等填、不准确等 基本信息 医疗信息 管理信息 主要诊断选择主
16、要诊断选择 病因+部位+病理+临床表现 例：结核性 胸膜 炎 病因 部位 临床表现 例：左上肺 鳞状细胞癌 部位 病理 疾病诊断的构成应包括这些成份，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分 医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚，医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚，例如例如“心肌梗死心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，这样的诊断，缺少更详细的描述，因为因为“急性急性”、“慢性慢性”“”“复发性复发性”、“透壁性透壁性”、“心内膜下心内膜下”这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果。这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果。疾病诊断的构成疾病诊断的构成 主要诊断选择的概念与意义 概念：住院病人情况很复杂，有的因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断 意义：（1）医院统计：从“出院人次统计”这个角度来讲,每一个出院患者,只能统计一次.（2）医疗付费:单病种、DRGs(主要诊断直接决定DRG组数及低风险死亡率）(3)医院管理
