1、ESCMID念珠菌病诊治指南念珠菌病诊治指南(2012)及相关思考及相关思考 主要内容 ESCMID念珠菌病诊断处理指南(2012)的解读 与IDSA念珠菌诊治指南(2009)的比较 分为6个专题小组 EFISG分为5个工作小组 ESCMID*guideline for the diagnosis and management of Candida diseases2012:developing European guidelines in clinical microbiology and infectious diseases.ESCMID*念珠菌病诊断处理指南2012:开发临床微生物和感
2、染性疾病的欧洲指南 ESCMID*guideline for the diagnosis and management of Candida diseases2012:diagnostic procedures.ESCMID*念珠菌病诊断处理指南2012:诊断规程 ESCMID*guideline for the diagnosis and management of Candida diseases2012:patients with HIV infection or AIDS.ESCMID*念珠菌病诊断处理指南2012:HIV感染或AIDS患者 ESCMID*guideline for t
3、he diagnosis and management of Candida diseases2012:adults with haematological malignancies and after haematopoietic stem cell transplantation(HCT).ESCMID*念珠菌病诊断处理指南2012:血液系恶性肿瘤/造血干细胞移植后 ESCMID*guideline for the diagnosis and management of Candida diseases2012:prevention and management of invasive i
4、nfections in neonates and children caused by Candida spp.ESCMID*念珠菌病诊断处理指南2012:念珠菌致新生儿和小儿侵袭性感染的预防处理 ESCMID*guideline for the diagnosis and management of Candida diseases2012:non-neutropenic adult patients.ESCMID*念珠菌病诊断处理指南2012:非粒缺成人患者 EFISG 的推荐力度证据等级的推荐力度证据等级 推荐强度 A级 ESCMID强烈支持推荐使用 B级 ESCMID中度支持推荐使用
5、 C级 ESCMID边缘支持推荐使用 D级 ESCMID反对推荐使用*附注：r:meta-分析(或随机对照试验的系统性综述)。t:转移的证据，即来自不同的患者队列的结果或有相似免疫状态的情况。h:比较组：历史对照 u:非对照试验 a:出版的文献摘要(在国际论坛或会议上发表的)证据质量 等级等级I 证据来自证据来自1 项设计合理的、随机对照试验项设计合理的、随机对照试验 等级II*证据来自1 项设计优良的非随机临床试验；来自队列或病例对照分析研究(多中心更好)；来自多重时间序列；或来自非对照试验的大量结果 等级III 证据来自受尊重的权威机构或人士的观点，基于临床试验，描述性病例研究 人群 目的
6、目的 治疗 SoR QoE 近期腹部手术及反复的胃肠穿孔或吻合口瘘 预防腹腔内念珠菌感染 氟康唑 400mg/d B I 卡泊芬净 70/50mg/d C IIu 重症手术患者预期ICU留住 3天 延迟真菌感染发生时间 氟康唑 400mg/d C I 机械性通气48h并预期可能继续通气72h 预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症 氟康唑 100mg/d C I 机械通气、住院3d、抗生素应用,CVC、并有以下1项:PN,透析,大手术,胰腺炎,全身性应用激素,免疫抑制 预防确诊或疑似侵袭性念珠菌病 卡泊芬净 50mg/d C IIa 手术的ICU患者 预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症 酮康唑 200mg
7、/d D I 有侵袭性念珠菌病/念珠菌血症高危因素的重症患者 伊曲康唑 400mg/d D I 有分解代谢的手术患者 制霉菌素 4 Mio IU/d D I SoR,推荐强度推荐强度;QoE,证据等级证据等级;ICU,重症监护病房重症监护病房;CVC,中央静脉插管中央静脉插管;IU,国际单位国际单位;ICU患者的抗真菌患者的抗真菌预防建议预防建议 抗真菌治疗：抗真菌治疗：Fever-driven approach(empiric)依据发热启动治疗依据发热启动治疗的方式的方式(经验性治疗经验性治疗)定义经验性治疗为：重症患者存在侵袭性念珠菌病风险、持续发热 而无感染的微生物学证据 Diagnos
8、is-driven approach(pre-emptive)依据诊断启动治疗依据诊断启动治疗的方式的方式(抢先治疗抢先治疗)我们定义抢先治疗为：存在念珠菌病微生物学证据 而无侵袭性真菌感染证据时启动的治疗 依据发热和诊断启动的治疗依据发热和诊断启动的治疗(经验经验性和抢先治疗性和抢先治疗)人群人群 目的目的目的目的 治疗 SoR QoE 成人ICU患者广谱抗生素应用仍发热和APACHE II16 减少发热 氟康唑 800mg/d D IIu ICU患者持续发热而无微生物血证据 降低总体病死率 氟康唑或棘白菌素 C I ICU患者有来自呼吸道分泌物念珠菌分离株 早期治疗侵袭性念珠菌病/念珠菌血
9、症 任一抗真菌药物 D IIu ICU患者(1,3)-D-葡聚糖检测阳性 早期治疗侵袭性念珠菌病/念珠菌血症 任一抗真菌药物 C IIu 任何患者血培养分离出念珠菌 治疗侵袭性念珠菌病 抗真菌治疗 A II 侵袭性念珠菌病和念珠菌血症的初始靶向治疗侵袭性念珠菌病和念珠菌血症的初始靶向治疗 单个外周血培养或单个中心静脉导管培养分离出念珠菌，即定义为念珠菌血症 所有念珠菌血症，即使无症状患者的调查性血培养，均需靶向治疗 念珠菌念珠菌血症目标治疗疗血症目标治疗疗程、程、降级至口服治疗及诊断降级至口服治疗及诊断 人群人群 目的目的 治疗治疗 SoR QoE 念珠血症无器官累及的患者 为避免累及器官 念
10、珠菌血症终止后治疗14天 B II 每天至少1次血培养直至阴性 B III 为检测有无器官累及 食管超声心动图 B IIa 眼底检查 B II 若有CVC,PICC或血管内装置,查找有无血栓 B III 所有念珠血症患者 为了简化治疗 静脉治疗10天后若为敏感分离株、患者可耐受口服且病情稳定，降级为氟康唑口服 B II If C.parapsilosis is identified,step-down to fluconazole may occur earlier.导管相关性念珠菌血症的处理建议导管相关性念珠菌血症的处理建议 人群人群 治疗治疗 SoR QoE 可拔除CVC者 拔除留置的血管
11、导管(不得经导丝更换导)A Iir 不可拔除CVC者 棘白菌素，L-AmB或两性霉素B脂质复合物 B Iir 唑类或AmB-脱氧胆酸盐 D IIr 治疗的目的为清除念珠菌血症并提高存活率 Recommendations.In candidaemia,removal of indwelling intra-vascular catheters is strongly recommended.When catheter removal is not possible,lipid-based amphotericin B formula-tion or an echinocandin is pref
12、erable.念珠菌血症是强烈推荐拔除留置的血管内导管 若不可能拔除导管，优先使用脂质两性霉素B制剂和棘百菌素药 ESCMID(2012):非粒缺患者念珠菌病的治疗 强烈推荐:棘白菌素(AI)中度推荐:L-AMB 或伏立康唑(BI)边缘推荐:氟康唑/ABLC(CI)不推荐(D):传统两性霉B/伊曲康唑/泊沙康唑/联合治疗 念珠血症 起始抗真菌治疗(AII)ESCMID(2012):非粒缺患者念珠菌病的治疗 棘白菌素治疗棘白菌素治疗(AI)是是 口服降级氟康口服降级氟康唑治疗唑治疗(BII)否否 疗疗程程：念珠菌血症消除后至少14天(BII)检测检测：每日血培养一次直到阴性(BIII)眼底检查(
13、BII)食管超声心动图(BII)治疗治疗10天后天后:病情稳定 分离株对氟康唑敏感 适合口服给药 继续持棘白继续持棘白菌素治疗菌素治疗 主要内容 ESCMID念珠菌病诊断处理指南(2012)的解读 与IDSA念珠菌诊治指南(2009)的比较 ESCMID与IDSA指南：对于非粒缺成人患者念珠菌血症诊治推荐有所不同 ESCMID IDSA 念珠菌血症的一线治疗念珠菌血症的一线治疗 棘白菌素 棘白菌素或氟康唑 一线治疗药物选择标准一线治疗药物选择标准 只推荐棘白菌素-棘白菌素：中重症患者，近期唑类暴露-氟康唑：轻症患者 导管管理导管管理-接受唑类或两性霉素B治疗时建议移除导管-接受棘白菌素或脂质体
14、两性霉素B时可以不移除导管 强烈建议移除导管 治疗后的血培养监测治疗后的血培养监测 建议每天一次 建议每天或隔天一次 降阶梯到口服氟康唑治疗降阶梯到口服氟康唑治疗 10天静脉抗真菌治疗后，如果：-致病菌对氟康唑敏感-可接受口服治疗-病情稳定 病情稳定的患者可以在3-5天棘白菌素治疗后，降阶梯到口服氟康唑（或伏立康唑）Mycoses,2013,56,1120 带着常见的临床问题在ESCMID和IDSA指南中找“答案”1.什么时候启动抗真菌治疗？2.选择一线抗真菌药物应该考虑哪些因素？3.如何做好感染源控制？4.如何确定抗真菌治疗疗程？5.抗真菌降阶梯治疗是否可行？念珠菌血培养报阳后24h内 启动
15、抗真菌治疗可能太迟 IDSA指南1：念珠菌血培养阳性后，24h内启动抗真菌治疗。时间（小时）患者数 念珠菌血培养阳性的中位数时间是32h2 早期启动抗真菌治疗改善患者生存率(16)进行氟康唑经验性治疗。但是，对于严重脓毒血症或感染性休克的患者，经验性抗真菌治疗似乎是合理的。Fluconazole Placebo 95%CI/P-value n(ITT)133 137 治疗有效率 44(36%)48(38%)0.691.32;P=0.78 真菌感染率 6(5%)11(9%)RR 0.57;0.221.49 30天死亡率 29(24%)22(17%)RR 1.36;0.822.24 一项随机，氟康
16、唑安慰剂对照，双盲临床试验（1995-2000）2 1.Clin Microbiol Infect 2012;18(Suppl.7):1937 2.Ann Intern Med 2008;149;8390 诊断驱动的抗真菌治疗策略 有待完善 临床预测方法1,2,3：生物标记物：G实验：ESCMID指南推荐（C-II）假阳性问题，混杂因素控制困难（抗生素治疗，血透，外科手术等）PCR：高敏感性 缺乏临床使用的标准，目前仅用于实验室 1.Ann Surg 1994;220;751-758 2.Crit Care Med 2006;34(3):730-737 3.Mycoses 2009;54,4651 在日常临床工作中 启动抗真菌治疗时机的几点建议1 对于非粒缺的危重患者，在等待血培养结果的同时，基于高危因素启动抗真菌治疗。对于感染性休克的患者，在低血压发生的2-6h内启动抗真菌治疗2。拯救生命（live saving）争取明确诊断的时间（buy time)1.Mycoses,2013,56,1120 2.ICAAC 2007;abstract K-2174 带着常见的临床问题在ESCMI
