1、ANCA相关小血管炎的诊治策略相关小血管炎的诊治策略和研究进展和研究进展 解放军昆明总医院肾脏风湿病内科解放军昆明总医院肾脏风湿病内科 云南省血液净化中心云南省血液净化中心 余月明余月明 在临床上，几乎没有什么疾病比系统性血管炎的诊断和治疗更具有挑战性。Kelleys textbook of rheumatology 内容 1.血管炎概念和历史背景 2.血管炎流行病学 3.血管炎发病机制 4.ANCA相关性血管炎（AAV）AAV的共同特征 ANCA的致病机制 ANCA的临床意义 AAV的诊断 AAV的治疗 概概 念念 系统性血管炎系统性血管炎（Systemic Vasculitis）是一组原发
2、于血管壁是一组原发于血管壁的免疫炎症和坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现的免疫炎症和坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。但也可局限于某一脏器。本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。症。历史背景历史背景 1.1866年，年，Kssmaul和和Maier描述了一例描述了一例 具有发热、厌食、具有发热、厌食
3、、感觉异常、肌无力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管感觉异常、肌无力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理显示为全身中到小动脉的结节性炎性损害，命名为病理显示为全身中到小动脉的结节性炎性损害，命名为结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎(periarteritis nodosa)。2.1903年，年，Ferrari在报道类似病例时称之为在报道类似病例时称之为结节性多动脉结节性多动脉炎炎(polyarteritis nodosa)，后来被称为“经典的结节性，后来被称为“经典的结节性多动脉炎”。多动脉炎”。历史背景历史背景 1936年，年，德国病理学家德国病理学家Wegener系统描述了系统描述了Wegen
4、ers granulomatosis,WG 1948年，年，Davson提及的“提及的“显微镜下的动脉周围炎显微镜下的动脉周围炎(microscopic form of polyarteritis nodosa)1951年年,Churg和和Strauss描述了伴有嗜酸性粒细胞增多的描述了伴有嗜酸性粒细胞增多的变变应性肉芽肿性血管炎应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss syndrome)。历史背景历史背景 1952年年,Zeek在综述结节性动脉周围炎后在综述结节性动脉周围炎后首次对首次对5种血种血管炎进行了分类管炎进行了分类，即超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管，即超敏性血管炎、变应性肉
5、芽肿性血管炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎，此分炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎，此分类中类中未包括韦格纳肉芽肿以及大动脉炎未包括韦格纳肉芽肿以及大动脉炎(Takayasu arteritis)。1964年年Alarcn-Segovia分类标准分类标准 1975年年de shazo分类标准分类标准 1978年年Fauci分类分类 1988年年Scott分类标准。分类标准。历史背景历史背景 1990年，年，美国风湿病学会美国风湿病学会(ACR)发表的发表的7中血管炎的中血管炎的分类标准：分类标准：结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、Churg-Strauss 综合征、韦综合征
6、、韦格纳肉芽肿、超敏性血管炎、过敏性紫癜格纳肉芽肿、超敏性血管炎、过敏性紫癜(Henoch-Schnlein purpura)、颞动脉炎以及大动脉炎。、颞动脉炎以及大动脉炎。1948年就被提及的“显微镜下的动脉周围炎年就被提及的“显微镜下的动脉周围炎(microscopic form of polyarteritis nodosa)”，即，即显微镜下显微镜下多血管炎多血管炎(microscopic polyangiitis)并未包括在并未包括在ACR的分的分类中。类中。历史背景历史背景 1994年年Chapel Hill会议会议（Chapel Hill Consensus Conference
7、,CHCC）主要根据主要根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名和定义和定义。此次会议首次提及并建议使用显微镜下多血管炎。此次会议首次提及并建议使用显微镜下多血管炎(microscopic polyangitis)这一命名，而非显微镜下多动脉这一命名，而非显微镜下多动脉炎炎(microscopic polyarteritis)，因为显微镜下多血管炎主，因为显微镜下多血管炎主要累及微动脉、静脉和毛细血管，可无动脉受累。根据要累及微动脉、静脉和毛细血管，可无动脉受累。根据Chapel Hill会议的定义，显微镜下多血管炎的发病远多于会议的定义，显微镜下多血管
8、炎的发病远多于结节性多动脉炎的发病。结节性多动脉炎的发病。确定了主要血管炎性疾病的分类确定了主要血管炎性疾病的分类诊断标准诊断标准。系统性血管炎的分类和定义（系统性血管炎的分类和定义（Chapel Hill,1994）名 称 特 征 大血管炎 巨细胞（颞）动脉炎 主动脉及其主要分支的肉芽肿性血管炎，常累及颈动脉的颅外分支尤其颞动（giant cell(temporal)arteritis)脉，好发年龄50岁，常伴风湿性肌痛 多发性大动脉炎 主动脉及其主要分支的肉芽肿性炎症，发病年龄通常50岁（Takayasu artiritis）中血管炎 结节性多动脉炎 中或小动脉的 坏死性炎症，无肾小球肾炎
9、，不累及细动脉，毛细血管或静脉（classic polyarteritis nodosa)累及中小动脉，伴皮肤-粘膜-淋巴综合征，常累及冠状动脉，也可累计主动脉和静 KawasaKi 病（川崎病）脉，多见于儿童 小血管炎 Wegener 肉芽肿 累及呼吸道的肉芽肿性血管炎，伴小，中血管（如毛细血管，静脉和细动脉）的坏(Wegener granulomatosis)死性血管炎，常有坏死性肾小球肾炎 Churg-Strauss 综合征(Churg-累及呼吸道的嗜酸细胞肉芽肿性炎症和累及中小血管的坏死性血管炎，伴哮喘 Strauss syndrome）和嗜酸细胞增多症 微型多血管炎 累及毛细血管，静
10、脉和动脉的坏死性血管炎，无或少量免疫沉积物，坏死性肾（microscopic polyangiitis)小球肾炎最常见，常伴肺毛细血管炎。可累及小或中动脉 过敏性紫癜 以IgA沉积为主的小血管炎，累及毛细血管、静脉和细动脉，典型者累及皮肤、(Henoch-Schonlein purpnra)胃肠道和肾小球，伴关节痛或关节炎 原发性冷球蛋白血症性血管炎 血管炎伴冷冷球蛋白沉积，累及小血管如毛细血管、静脉和细动脉，伴冷球蛋(essential cryonglobulinemic va Seulitis)白血症，常累及皮肤和肾小球 皮肤白细胞破碎性血管炎 孤立性皮肤白细胞破碎性血管炎，不伴系统性血管
11、炎或肾小球肾炎(cutaneous leukocytoclastic angiitis 疾病分布疾病分布 流行病学调查的主要资料都是来源于欧洲，流行病学调查的主要资料都是来源于欧洲，各地总的年发病率为各地总的年发病率为39141.54/百万成年人百万成年人口口。血管炎疾病的相对构成比血管炎疾病的相对构成比 巨细胞动脉炎占巨细胞动脉炎占21.4%结节性多动脉炎（包括经典型结节性多动脉炎（包括经典型PAN和和MPA）占）占11.8%过敏性紫癜占过敏性紫癜占9.3 韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占8.5 多发性大动脉炎占多发性大动脉炎占6.3 川崎病占川崎病占
12、5.2 变应性肉芽肿性血管炎占变应性肉芽肿性血管炎占2.0 其他（其他类型血管炎和未分类的血管炎）占其他（其他类型血管炎和未分类的血管炎）占27.0 年龄、性别分布年龄、性别分布 系统性血管炎性别分布随疾病不同而不同，系统性血管炎性别分布随疾病不同而不同，总规律是除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎总规律是除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外，其他疾病均为男性略多于女以女性多见外，其他疾病均为男性略多于女性，或无明显性别差异。性，或无明显性别差异。总的分布是总的分布是50岁以上的患者患病率为岁以上的患者患病率为50岁以岁以下患者的下患者的5倍。倍。年龄、性别分布年龄、性别分布 川崎病则均发生于
13、儿童期；川崎病则均发生于儿童期；过敏性紫癜绝大多数发生于过敏性紫癜绝大多数发生于47岁的儿童，成年发病的岁的儿童，成年发病的较少；较少；多发性大动脉炎以青年发病为主，多发性大动脉炎以青年发病为主，40岁以上很少发病；岁以上很少发病；结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳肉芽结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳肉芽肿及超敏性血管炎等发病高峰期在肿及超敏性血管炎等发病高峰期在50多岁；多岁；巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎，巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎，TA）均发生于）均发生于60岁以岁以上的老年人中，随年龄的增高发病率亦增加，上的老年人中，随年龄的增高发病率亦增加，80岁以上岁以上TA发病
14、率是发病率是60岁的岁的630倍。倍。病因与发病机制病因与发病机制 大多数血管炎的病因至今不明，其发病机理大多数血管炎的病因至今不明，其发病机理也多不清楚。目前认为血管炎的发病机制主也多不清楚。目前认为血管炎的发病机制主要是在基因易感性基础上，感染、药物、环要是在基因易感性基础上，感染、药物、环境等因素对血管的直接损害和免疫异常介导境等因素对血管的直接损害和免疫异常介导的炎症反应。的炎症反应。临床表现临床表现 一般症状：发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食。一般症状：发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食。肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、肢体的间歇性跛行。肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、肢体的间歇性跛行
15、。皮肤：网状青斑皮肤：网状青斑、紫癜紫癜、结节红斑结节红斑、荨麻疹等荨麻疹等。神经系统：头痛神经系统：头痛、中风中风、视力改变视力改变、单或多外周神经炎单或多外周神经炎。呼吸系统：副鼻窦炎呼吸系统：副鼻窦炎、咯血咯血、哮喘哮喘、肺泡炎肺泡炎、肺内结节肺内结节、肺肺侵润病变侵润病变。肾脏：肾性高血压肾脏：肾性高血压、蛋白尿蛋白尿、坏死性肾小球肾炎坏死性肾小球肾炎 消化系统：腹泻消化系统：腹泻、腹痛腹痛、消化道出血消化道出血、肝酶升高肝酶升高。化验异常：血化验异常：血Cr及及BUN升高升高、贫血贫血、WBC升高升高、血小板减血小板减少少、低补体血症低补体血症、高高-球蛋白球蛋白、血沉增快血沉增快、
16、CRP增高增高。ANCA阳性阳性，抗内皮细胞抗体阳性抗内皮细胞抗体阳性。临床表现临床表现 系统性血管炎无特异性的临床表现系统性血管炎无特异性的临床表现 上述表现也可见与感染、肿瘤等疾病，但用上述表现也可见与感染、肿瘤等疾病，但用常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系统受累，反应急性期炎症反映的指标（血统受累，反应急性期炎症反映的指标（血沉沉,CRP等）异常时，应高度怀疑血管炎的存等）异常时，应高度怀疑血管炎的存在，进一步做相应的检查以确诊。在，进一步做相应的检查以确诊。抗中性粒细胞胞质抗体相关小血管炎(ANCA-associated vasculitis,AAV)1.Wegeners granulomatosis，WG 2.Microscopic polyantritis，MPA 3.Churg-Strauss syndrome，CSS 4.Renal limited vasculitis，RLV（特发性特发性坏死性新月体肾小球肾炎）坏死性新月体肾小球肾炎）于2000年由Watts首次命名 ANCA相关血管炎共性相关血管炎共性 1.这些疾病的组织学
