1、 ERCP+EST取石术 ERCPERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）影）+EST+EST（内镜乳头括约肌切开取（内镜乳头括约肌切开取石术）石术）是经口内镜胆道治疗技术包括ERCP、Oddis括约肌切开术、十二指肠乳头球囊扩张术、胆管结石碎石取石术、胆总管支架植入术和鼻胆导管引流术六大技术。ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)是在电子十二指肠镜下由口腔经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是国际公认的胰胆管疾病诊断金标准，是确诊胆管结石的最佳方法。在ERCP基础上，可以同时进行Oddis括约肌切开术、胆管结石碎石取石术、胆总管支架植入术、内镜下鼻胆
2、汁引流术、内镜下碎石取石术等微创手术，对胆管结石等疾病能进行快速、安全、有效的治疗。经口内镜胆道治疗技术是一种典型的、成功率极高的微创手术，代表了现代微创手术理念的发展趋向，已成为众多胆胰疾病首选的诊疗方法。尤其在胆管结石的治疗方面，有着明显的优势。对患者身体造成的创伤极小，且恢复快、并发症少，一般术后三天就能出院。适宜人群 1、经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)证实为原发性胆管结石者。2、胆囊切除术后，经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)证实为继发性胆总管结石者为首选。3、原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。4、疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。5、疑有先天性
3、胆道异常或胆囊术后再发者。6、并发有胰腺疾病者：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。7、老年病人或身体衰弱而不能耐受外科手术。禁忌症 1、严重心肺或肾功能不全者；2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作；3、严重胆道感染；4、对碘造影剂过敏者。优势及特点 1、经口腔取石，体表无创口 内镜经口腔进入十二指肠，在ERCP基础上完成对各类胰胆管疾病的精确诊断和治疗，患者无需开刀，避免了伤口感染和术后疼痛。2、胆胰诊断金标准，确诊率高 ERCP是公认的诊断胆胰管疾病的金标准，能清楚的得到一个“胆管树图像”。可以鉴别结石的分布，胆管狭窄的部位与性质，有无胆管畸形，更能早期发现壶腹癌。3、生理干扰轻，患者痛苦小
4、该手术操作时间短，减轻了麻醉和手术创伤引起的全身生理变化，老年病人或者身体衰弱而不能耐受外科手术者，更适宜。4、技术先进，成功率高，术后恢复快，并发症少。方法及内容方法及内容 1常规行ERCP诊断，进一步证实病变，若胆管插管不顺利，则在作胆管造影时，即置入导引钢丝于胆总管内，以便引导切开刀。2根据乳头及开口情况选择不同的切开刀。3按镜下选择性胆管造影插管要求，将切开刀正确地经乳头插入胆管内，若事先已置入导引钢丝，则沿导丝插入切开刀更简便。造影及X线透视证实在胆总管内。4进一步调整切开刀使之处于最佳方向位置，若使用推式电刀，应使切开刀刃钢丝的2/3在乳头外，若用拉式电刀，使其1/3在乳头外，并使
5、钢丝方向与欲切开方向(即乳头的纵向)一致。切开电流多用混合电流，电流强度为3左右或20-30W之间。通电1-2s出现火花，组织变白，渐渐推进或拉出电刀，使钢丝与乳头粘膜轻轻接触，并保持一定的力量，逐步切开乳头括约肌。5切开长度以乳头口侧隆起长度为准，(一般约1-1.5cm左右)，或根据胆石大小作中小切开。6EST后，较小的结石(1.0cm)，可直接用取石网篮取出结石，若结石较大(2.0cm左右)，可插入碎石器，将大结石挤碎，然后用取石篮分别取出。如胆总管内结石较多，尤其是小结石时，可用气囊取石。7清除结石后，应用气囊行胆管阻塞造影，进一步证实胆总管内结石是否取净。8若结石较多，手术时间已长或患
6、者不适难以继续取石时，可先行鼻胆管引流，3-7d后再行取石。注意事项注意事项 1术中要注意掌握乳头切开方向与长度，一般根据胆管在肠腔内隆起的情况而决定。2切开刀插入乳头内的长度应适中，切开时钢丝与乳头上方粘膜接触，以适中力量、短时间、小电流、小距离切开为宜，切勿深插刀，大电流、强力量、“拉链”式切开。3乳头切开中有活动出血，可行镜下喷药、注射或高频电止血。4一次取石不净，可暂放置鼻胆管引流，以免发生胆管感染。5术后常规禁食2d及应用抗生素3d。并密切观察患者有无出血、穿孔，并发急性胰腺炎及胆管感染等。并发症并发症 1出血 少量渗血可行镜下喷药、注射或高频电凝止血。动脉血管搏动出血难以控制时，应迅速调整患者全身情况，输血并果断采取外科手术止血治疗。2穿孔 EST穿孔，应按急腹症处理，予以禁食，有效地胃肠减压，静脉补液，全身应用抗生素等保守治疗，如无效应即手术治疗。3急性胰腺炎 按常规处理。4胆道感染 禁食，胃肠减压，抗生素治疗，必要时再行鼻胆管引流减轻胆管内压力。手术方法及示意图：所用工具及设备：十二指肠镜 胆道碎石加压手柄 鼻胆管置送装置 乳头切开刀 插入导丝 插入导丝 弓形切开刀 胆道扩张球囊 鼻胆管引流管 球囊扩张导管 取石网篮 碎石网篮 碎石网篮手柄 弓形切开刀 针状切开刀 胃镜机检查床
