1、上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院 风湿病学科风湿病学科 鲍春德鲍春德 ANCA相关性血管炎相关性血管炎 诊断、治疗进展诊断、治疗进展 血管炎是指血管壁内或穿透血管血管炎是指血管壁内或穿透血管全身的炎症，可引起血流异常，血管全身的炎症，可引起血流异常，血管完整性破坏。完整性破坏。它可累及全身一个或多个脏器，它可累及全身一个或多个脏器，累及多种类型的血管，而以某一种血累及多种类型的血管，而以某一种血管类型累及为主。管类型累及为主。血管炎症，破坏的后果，造成受血管炎症，破坏的后果，造成受累血管所供血的组织缺血，炎症。累血管所供血的组织缺血，炎症。定定 义义 诊断困难：较少
2、见，发病率低 临床表现差不多 全身血管均可受累 根据临床症状难以作出诊断 系统性血管炎的诊断系统性血管炎的诊断 多脏器累及多脏器累及，持续时间长持续时间长（如皮疹如皮疹，关节炎关节炎，垂足垂足，肺肾累及肺肾累及）不同年龄组患同一种病变不同年龄组患同一种病变，如中风如中风，心梗心梗 全身症状与体征不符全身症状与体征不符 如何提示血管炎如何提示血管炎 系统性血管炎分类系统性血管炎分类 1993年，年，Chapel Hill Consensus Conference 大血管血管炎大血管血管炎：巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎 多发性大动脉炎多发性大动脉炎 中等大小血管血管炎中等大小血管血管炎：结
3、节性多动脉炎（结节性多动脉炎（PAN）川畸病（川畸病（Kawasaki Dis.）小血管血管炎小血管血管炎：Wegeners肉芽肿，肉芽肿，Churg-Strauss综合征，综合征，显微镜性多动脉炎，显微镜性多动脉炎，Henoch-Schonlein综合征综合征(紫癜紫癜)原发性冷球蛋白血症，原发性冷球蛋白血症，皮肤白细胞破屑性血管炎皮肤白细胞破屑性血管炎 Wegeners肉芽肿 ANCA-相关血管炎 Churg-Strauss综合征 显微镜下多动脉炎（MPA)非ANCA-相关血管炎-结节性动脉炎等 血管炎的分类血管炎的分类 血管炎？血管炎？不明原因的系统性病变不明原因的系统性病变 组织血管缺
4、血的症状组织血管缺血的症状 完整的病史及体格检查完整的病史及体格检查 评估系统累及的程度评估系统累及的程度 尿常规，血尿常规，血Cr，胸片，胸片，CNS影像学，影像学，CSF，CPK，EMG，EKG，超声超声 血清学检查血清学检查 ANAs，RF，CH50,冷球蛋白，冷球蛋白，肝炎抗原，肝炎抗原，ANCA，APL，LAC 符合诊断标准？符合诊断标准？明确诊断？明确诊断？No 治疗治疗 Yes 血培养，活检，经食道血培养，活检，经食道 心脏超声，血管造影心脏超声，血管造影 No 血管炎诊断血管炎诊断 血管炎血管炎 中等大小血管炎（结节性多动脉炎，Kawasakis病）小血管血管炎小血管血管炎 A
5、NCA-相关血管炎（Wegeners肉芽肿，mPA,Churg-Strauss综合征，药物诱发）非非ANCAANCA-相关血管炎相关血管炎 副肿瘤性 小血管炎 免疫复合物小血管炎 Henoch-schonlein紫癜 冷球蛋白血症 结缔组织病 相关性血管炎 无感诱发血管炎 炎症性肠病 血管炎 血管炎的诊断血管炎的诊断 大血管炎（巨细胞动脉炎，Takayasus病 小血管炎鉴别诊断小血管炎鉴别诊断 小血管炎小血管炎 ANCA-相关小血管炎（WG，mPA,Churg-Strauss Syn 非非ANCAANCA-相关血管炎相关血管炎 Henoch-Schoulein purpura 冷球蛋白血症
6、冷球蛋白？肉芽肿？有 无 有 无 有 无 Asthma和嗜酸性细胞增多？MPA WG Churg-Strauss 综合征 IgA-沉积？有 无 其他血管炎（如炎症性 肠病性血管 炎等 特异性检查特异性检查 1 1 ANCAANCA 2 2 活检活检 3 3 血管造影血管造影 4 4 非侵入性影像检查非侵入性影像检查 抗中性白细胞胞浆抗体（抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）PANCA：抗髓过氧化酶（抗髓过氧化酶（Myeloperoxidase）与肾小球肾炎，与肾小球肾炎，Churg-Strass血管血管 炎，系统性坏死性血管炎综合征有炎，系统性坏死性血管炎综合征有 关关 CANCA：抗蛋白酶抗蛋白
7、酶3与与Wegener肉芽肿肉芽肿 （90）相关）相关 结合临床特征，结合临床特征，ANCA阳性有助于诊断阳性有助于诊断 单纯免疫荧光阳性意义不大，单单纯免疫荧光阳性意义不大，单MPO阳性意阳性意义也不大义也不大 ANCA阴性不能排除阴性不能排除ANCA-相关的血管炎相关的血管炎 持续持续ANCA阳性，而临床病情已缓解无需继续阳性，而临床病情已缓解无需继续治疗治疗 ANCA转阴性后对变成阳性，要警惕疾病复发转阴性后对变成阳性，要警惕疾病复发 ANCAANCA临床意义临床意义 易累及肾脏、呼吸系统、神经系统易累及肾脏、呼吸系统、神经系统 ANCA阳性阳性 肺部影像学、肾脏活检、肺部影像学、肾脏活
8、检、EMG检查有特征性检查有特征性 ANCA相关血管炎相关血管炎 受累系统受累系统 表现表现 全身全身 发热、体重减轻、乏力发热、体重减轻、乏力 肌肉骨骼肌肉骨骼 肌痛、关节痛肌痛、关节痛 皮肤皮肤 高出皮肤的紫癜，荨麻疹高出皮肤的紫癜，荨麻疹 肾脏肾脏 蛋白尿、血尿、肾功能不全蛋白尿、血尿、肾功能不全 坏死性肾小球肾炎坏死性肾小球肾炎 呼吸道呼吸道 呼吸困难，咳嗽，咯血呼吸困难，咳嗽，咯血 肺部浸润，肺部浸润，ILDILD，肺出血，肺出血 神经系统神经系统 周围神经病变（单神经炎）周围神经病变（单神经炎）ANCA相关血管炎的临床特征相关血管炎的临床特征 特征特征 WG MPA Churg-s
9、trauss Syn ANCA阳性率阳性率 8090%70%50%ANCA抗原抗原 PR3MPO MPOPR3 MPOPR3 肉芽肿病变肉芽肿病变 有有 无无 有有 ENT+眼部受累眼部受累 眼眶假性肿瘤眼眶假性肿瘤 巩膜炎、色素膜炎巩膜炎、色素膜炎 少见少见 少见少见 肺部受累肺部受累 结节、浸润空洞、结节、浸润空洞、肺泡出血肺泡出血 肺泡出血肺泡出血 嗜酸，肺泡出血嗜酸，肺泡出血 肾脏肾脏 结节性坏死性结节性坏死性 肾小球肾炎肾小球肾炎 结节性坏死性结节性坏死性 肾小球肾炎肾小球肾炎 结节性坏死性结节性坏死性 肾小球肾炎肾小球肾炎 心脏受累心脏受累 少见少见 少见少见 心衰心衰 周围神经病
10、变周围神经病变 10%58%78%嗜酸性细胞嗜酸性细胞 轻度轻度 无无 显著显著 ANCA相关性血管炎临床特征相关性血管炎临床特征 肺部表现肺部表现 肺的表现肺的表现 发病时发病时()总发生率总发生率()肺累及肺累及 45 87 放射学发现放射学发现 肺浸润肺浸润 25 67 肺结节肺结节 23 58 肺症状肺症状 咳嗽咳嗽 19 46 咯血咯血 12 30 胸膜炎胸膜炎 10 28 支气管镜检查：排除感染支气管镜检查：排除感染 肺功能检查：阻塞性通气障碍肺功能检查：阻塞性通气障碍 WG：肺活检所见：肺活检所见 病理所见病理所见 发生率（）发生率（）开胸肺活检开胸肺活检 血管炎坏死血管炎坏死
11、89 肉芽肿坏死肉芽肿坏死 90 肉芽肿血管性坏死肉芽肿血管性坏死 91 经支气管镜活检经支气管镜活检 血管炎血管炎 7 肉芽肿血管炎肉芽肿血管炎 5 项目 阳性例数 百分率（%）发热、乏力 28 71.7 肺脏累及 27 69.2 肾脏累及 23 58.9 关节疼痛 20 51.3 皮疹 11 28.2 周围神经病变 9 23.0 鼻塞、鼻衄 6 15.3 腹痛 3 7.6 耳鸣、耳痛 3 7.6 结膜炎 2 5.1 39例ANCA相关性血管炎患者的临床表现 项目 阳性例数 百分率（%）血沉 39 100 血色素减低 20 51.3 尿常规异常（血尿、蛋白尿）23 58.9 肌酐升高 6 1
12、5.3 MPO-ANCA阳性 18 46.1 PR3-ANCA阳性 4 10.2 39例ANCA相关性血管炎患者的实验室检查 26%26%21%21%10%10%43%43%显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿变应性肉芽肿性血管变应性肉芽肿性血管炎炎其他其他39例ANCA相关性血管炎患者的分类 Churg-Stauss Churg-Strauss Microscopic Polyangiitis Microscopic Polyangiitis Microscopic Polyangiitis 1.1.哮喘哮喘 2.2.外周血嗜酸性粒细胞增多，大于分计数的外周血嗜酸性粒细胞
13、增多，大于分计数的10%10%3.3.单发性或多发性神经炎单发性或多发性神经炎 4.4.非固定性肺内浸润非固定性肺内浸润 5.5.副鼻窦炎副鼻窦炎 6.6.血管外嗜酸性粒细胞浸润血管外嗜酸性粒细胞浸润 美国风湿病协会美国风湿病协会19901990年年ChurgChurg-StraussStrauss综合综合征分类诊断标准征分类诊断标准 中老年患者，不明原因发热，皮疹，神经炎等中老年患者，不明原因发热，皮疹，神经炎等 肾脏损害肾脏损害 肺部累及肺部累及 P-ANCA阳性阳性 肾或肺组织活检肾或肺组织活检 MPA诊断诊断 PAN与与MPA的区别的区别 特征特征 PAN MPA 受累血管类型受累血管
14、类型 中及小中及小A.小血管（小血管（Cap，(肌肉肌肉A.)微静脉，微动脉）微静脉，微动脉）肾累及肾累及 肾血管炎伴肾血管肾血管炎伴肾血管 性高血压，血管瘤性高血压，血管瘤 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 肺病变肺病变 肺出血肺出血 周围周围N.病病 5080 1020 复发复发 实验室检查实验室检查 ANCA （50岁）岁）女：男女：男23：1 好发年龄好发年龄50岁岁 病理病理：颞：颞A活检对诊断活检对诊断GCA是必须的，为局灶，节段性是必须的，为局灶，节段性 血管炎症，血管壁淋巴细胞浸润，可伴肉芽肿，血管炎症，血管壁淋巴细胞浸润，可伴肉芽肿，愈合期为内脉纤维化，中层疤痕形成愈合期为内
15、脉纤维化，中层疤痕形成 临床类型临床类型：1)头颅表现为主头颅表现为主 2)PMR为主为主 3)头颅头颅PMR 临床特征临床特征 头颅部症状：头痛，触痛，颞动头颅部症状：头痛，触痛，颞动 脉肿，颞合关节间歇性跛行脉肿，颞合关节间歇性跛行 PMRPMR症状：对称性肩带肌及髋带肌症状：对称性肩带肌及髋带肌 疼痛，伴僵硬疼痛，伴僵硬 眼动脉受累：视力眼动脉受累：视力，复视，失明，复视，失明 全身症状：发热，乏力，消瘦全身症状：发热，乏力，消瘦 巨细胞动脉炎诊断标准巨细胞动脉炎诊断标准 发病年龄发病年龄 50岁岁 头痛头痛 颞动脉异常颞动脉异常 血沉血沉 50mm/h 颞动脉活检显示异常颞动脉活检显示
16、异常 风湿性多肌痛鉴别诊断风湿性多肌痛鉴别诊断 恶性肿瘤恶性肿瘤 骨髓瘤，白血病或淋巴瘤骨髓瘤，白血病或淋巴瘤 转移性癌转移性癌 风湿性多肌痛风湿性多肌痛 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎 关节病关节病 颈椎颈椎OA，RA，结缔组织病结缔组织病 肌肉疾病肌肉疾病 多肌炎，皮肌炎多肌炎，皮肌炎 感染感染 病毒，细菌病毒，细菌 代谢性疾病代谢性疾病 甲减，代谢性骨病甲减，代谢性骨病 其他其他 纤维肌痛症，纤维肌痛症，Parkinson s病病 风湿性多肌痛鉴别诊断（续）风湿性多肌痛鉴别诊断（续）治治 疗疗 GCR：激素：激素pred,60mg/d+MTX 抗血小板制剂抗血小板制剂 PMR：15mg/d 多发性大动脉炎（Takayasus Arteritis）概述：概述：病理：病理：急性期：肉芽肿性全层动急性期：肉芽肿性全层动 脉炎，伴有巨细胞，中弹脉炎，伴有巨细胞，中弹 力层断裂，内膜，外膜纤力层断裂，内膜，外膜纤 维化，与维化，与GCA无法鉴别无法鉴别 临床特征：临床特征：1)无症状无症状 2)轻度轻度 3)重症重症 分型：分型：头臂型头臂型 重肾动脉型重肾动脉型 混合型混合型*可为FOU的病因
