1、连续性血液净化在急危重病人的应用 wyg 一、相关知识的概述 体内常见物质（毒素和细胞因子）分子量大小体内常见物质（毒素和细胞因子）分子量大小 分子量对清除效率的影响 低通量低通量/高通量膜高通量膜 血液净化的原理 血液净化的原理 弥散 -溶质分子在不同浓 度的溶液中分散趋 于均匀的过程 -跨膜弥散的过程称 为透析 -小分子毒素 血液净化的原理 对流 -溶质分子在压力梯 度下随着水分进行 跨膜移动 -血液滤过的基础 -中（大）分子物质 压力压力 液体清除原理 Osmosis Ultrafiltration 超 滤 血液净化的原理 Stefan John,MD;and Kai-Uwe Eckar
2、dt,MD.Renal Replacement Strategies in the ICU.CHEST 2007;132:13791388.血液净化的原理 吸附 -提高正负电荷或范德华 力同半透膜发生吸附 -与溶质分子的特性 及半透膜表面积有关 -（中）大分子量物质的 清除 -免疫吸附的基础 血液净化的分类 腹膜透析：腹膜透析：PD 血液透析：血液透析：HD 连续性肾脏替代治疗：连续性肾脏替代治疗：CRRT 血浆置换：血浆置换：TPE 血液灌流：血液灌流：HP 血浆滤过吸附：血浆滤过吸附：CPFA 免疫吸附：免疫吸附：Immuno-adsorption 血液净化的分类 弥散 对流 吸附 500
3、 5000 50000 调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗 溶质清除溶质清除 HD HF HF+HP 透析器 高通透析器 滤器 灌流器 CRRT CBP 连续性肾脏替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy（CRRT）采用每天连续 24h或接近 24h的连续性血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能（以及对脏器功能起保护支持作用）的一种治疗方法 连续性血液净化 Continuous Blood purification（CBP）所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称 CRRT
4、CBP CRRT具有稳定的血流动力学特点、能有效调节机体水、电解质平衡，用对流清除血液中的中、小分子物质，用吸附清除炎症介质，超滤清除体内过多水分 CRRT CBP 近20多年来，CRRT在急危重病人的临床应用日益广泛，已从单纯地提高重症ARF救治效果，延伸到临床上各种急危重病人的抢救，成为急危重症医学的重要部分之一，CRRT的名称也扩展为CBP CBP 通过体外循环干预的方法，清除体内存在的一些致病性介质，解除对机体的威胁，有效的维护“内环境平衡”，包括血流动力学、酸碱、水电解质、代谢平衡、免疫功能平衡、温度平衡等，提供营养支持和静脉用药治疗的空间，为后续病因及其它治疗创造条件，争取时间，使
5、患者度过危险期，这是其它治疗无法比拟的 CBP 强大的净化作用（强大的净化作用（Blood Purification）（传统）（传统）调节内环境平衡调节内环境平衡（Regulate Homeostasis）（现代）（现代）组织间隙置换作用（组织间隙置换作用（Intercellular replacement）（最新）（最新）CVVH（20世纪世纪80年代）年代）连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过 CRRT（20世纪世纪90年代）年代）连续性肾脏替代治疗，单纯肾脏替代连续性肾脏替代治疗，单纯肾脏替代 CBP（2000年后）年后）连续性血液净化治疗，清除溶质连续性血液净化治疗，清除溶质
6、MOST（2002年）年）多器官功能支持多器官功能支持 Ronco等(2002)提出多器官功能支持治疗(multiple organ support therapy，MOST)一词，将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位 AKI/ARF的的RIFLE分级诊断标准分级诊断标准 J Himmelfarb.Kidney International(2007)71,971976.改良的改良的RIFLE分级分级 二、CBP在急危重病人的临床应用 CBP临床应用的指征 时机 模式 剂量 CBP临床应用的指征临床应用的指征肾脏替代 重症病人发生ARF合并下列情况时 血流动力学不稳定 液体负荷过重 处于高分解代谢
7、状态 脑水肿 需要大量输液（静脉营养、药物的输注 等）CBP临床应用的指征临床应用的指征肾脏替代 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时 尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症性神经病变 CBP临床应用的指征临床应用的指征脏器支持 SIRS或全身性感染 MODS ARDS 心肺转流术中与术后：应用SCUF或CVVH治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质 充血性心力衰竭：应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷 肝功能衰竭与肝移植围手术期的替代治疗：CVVH与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式 SAP 急性高山病 CBP临床应用的指征临床应用的指征脏器支持 严重的水、电解质、酸碱失衡 严
8、重水钠潴留伴明显的器官水肿 重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）高钙血症 CBP临床应用的指征临床应用的指征脏器支持 挤压综合症与横纹肌溶解综合症(RM)急性肿瘤溶解综合症(ATLS)急性中毒 -药物 -生物毒素 -毒物（鼠药、毒品、农药、化工产品等）高热 CBP的时机 目前关于RRT/CRRT治疗AKI的治疗时机研究较多，没有充分的数据来确定AKI进行RRT的适宜时机 CBP的时机 启动RRT时存在的其他脏器衰竭、无尿或少尿、酸中毒及并存的慢性疾病是ICU和医院病死率高的独立危险因素 启动RRT 48小时内无法纠正的酸中毒和更多的脏器衰竭意
9、味着更高的ICU病死率 Marlies Ostermannand Ren WS Chang.Correlation between parameters at initiation of renal replacement therapy and outcome in patients with acute kidney injury.Critical Care 2009,13:R175.CBP的时机 Journal of Critical Care(2009)24,129140 Timing of renal replacement therapy and clinical outcomes
10、 in critically ill patients with severe acute kidney injury a prospective multicenter observational study conducted at 54 intensive care units(ICUs)in 23 countries enrolling 1238 patients the Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney(BEST Kidney)Investigators R.T.Noel Gibney,et al.When
11、Should Renal Replacement Therapy for Acute Kidney Injury Be Initiated and Discontinued?.Blood Purif 2008;26:473484.A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury:a systematic review and meta-analysis Karvellas et al.Criti
12、cal Care 2011,15:R72 Earlier institution of RRT in critically ill patients with AKI may have a beneficial impact on survival Figure.90-day survival rate according to the baseline RIFLE classification.P 25 ml/g h 并未给患者带来益处，反而增加低磷血症的风险。本研究中的低剂量治疗组的治疗剂量超过很多医疗中心的常规治疗剂量，且病死率低于既往有关重症患者中ARF国际多中心研究的报道，因此，本研
13、究并非说明肾脏替代治疗的强度不重要，而是提示治疗强度超过某一充足水平后，更高的治疗剂量并无更多的益处 CBP治疗剂量 ATN及RENAL研究，显示20ml/kg/h至35ml/kg/h的剂量之间是没有差别的，也就是说至少要20ml/kg/h以上。但可以明确的是20-35ml/kg/h的治疗剂量已经可以充分的清除溶质 Oudemansvan Straaten等及急性透析质量倡议(acute dialysis quality initiative，ADQI)建议CRRT置换剂量应至少为35 mlkg h CBP治疗剂量 关于CBP的剂量问题到目前为止仍然没有定论 2009年新英格兰医学杂志Pale
14、vsky发表的述评指出，这些结果并非意味着CRRT剂量不重要(已有众多研究显示剂量与预后的关系)，而是意味着存在一个阈值剂量，当达到这一阈值后再提高剂量意义不大。不幸的是目前如何评价剂量及如何确定阈值剂量还并不清楚 Zhang ZH,Xu X,Zhu HY.Intensive-vs less-intensive-dose continuous renal replacement therapy for the intensive care unitrelated acute kidney injury:A meta-analysis and systematic review.Journal
15、of Critical Care(2010)25,595600.In conclusion,intensive CRRT cannot provide beneficial effects on mortality and other clinical outcomes including renal function recovery and ICU length of stay,but it will increase the incidence of hypophosphatemia and hypotension.Thus,clinicians should not make any
16、significant changes to their current practice in treating AKI patients in the critical care setting Zhang ZH,Xu X,Zhu HY.Intensive-vs less-intensive-dose continuous renal replacement therapy for the intensive care unitrelated acute kidney injury:A meta-analysis and systematic review.Journal of Critical Care(2010)25,595600.CBP治疗剂量 肾脏替代的剂量”和“治疗脓毒症的剂量”，前者超滤率为1400-2400ml/h20-35ml/(hkg)，相当于传统剂量；后者为大于3000ml/h42.8ml/（hkg），则可认为是大剂量 依据临床实践指南，非脓毒症的AKI患者治疗剂量最少35 ml(kg h)(循证医学II级证据，C级推荐)目前认为治疗剂量不仅要依据体质设定，还应
