1、ICU的镇静与镇痛的镇静与镇痛 雪莲雪莲 重症监护医学（Critical Care Medicine）是近20年来发展起来的一门医学分科。加强监护病房（ICU）是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位。镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术 重症病人获得充分的镇静和镇痛重症病人获得充分的镇静和镇痛是是ICU监护的重要组成部分监护的重要组成部分 根据重症病人的不同需要，了解常用根据重症病人的不同需要，了解常用镇静、镇痛药物的药理作用及相互影响，镇静、镇痛药物的药理作用及相互影响，提高药物应用的安全性和疗效，达到最佳提高药物应用的安全性和
2、疗效，达到最佳的预期效果是当务之急！的预期效果是当务之急！重症病人获得充分的镇静和镇痛重症病人获得充分的镇静和镇痛是是ICU监护的重要组成部分监护的重要组成部分 解除焦虑、恐惧解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应减轻生理应激反应 解除疼痛解除疼痛 使机械通气容易进行使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律恢复患者的昼夜生理节律 镇静药物镇静药物 指对中枢神经系统广泛抑制的药物。指对中枢神经系统广泛抑制的药物。作用机理：选择性阻断脑干网状上行激活系作用机理：选择性阻断脑干网状上行激活系统，拟似或促进统，拟似或促进GABAGABA作用，加强大脑皮质的
3、作用，加强大脑皮质的抑制过程。抑制过程。镇静药物镇静药物 小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张 中等剂量：催眠作用，用于催眠中等剂量：催眠作用，用于催眠 大剂量：麻醉和抗惊厥作用大剂量：麻醉和抗惊厥作用 理想镇静剂理想镇静剂 镇静作用强镇静作用强 对呼吸、循环影响小对呼吸、循环影响小 一定的镇痛作用一定的镇痛作用 作用时间短作用时间短 无药物蓄积作用无药物蓄积作用 镇痛药物镇痛药物 主要作用于中枢神经系统、选择性的抑主要作用于中枢神经系统、选择性的抑制痛觉的药物制痛觉的药物 通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟脑啡肽而发挥作用
4、脑啡肽而发挥作用 ICU中常用的镇静药和镇痛药中常用的镇静药和镇痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑安定 异丙嗪 使用最广泛的药物：使用最广泛的药物：苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 异丙酚异丙酚 镇静药物应用的适应症镇静药物应用的适应症 术后镇静术后镇静 术后术后24h24h镇静渡过手术后急性恢复期镇静渡过手术后急性恢复期 机械通气支持机械通气支持 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 PCSPCS-抗焦虑抗焦虑 脑外伤病人脑外伤病人预防颅内压升高预防颅内压升高 镇静分级评分镇静分级评分 Ramsay评分、OAA/S评分、VAS评分 充分镇静 Ramsay评分3、4级 诊断和治
5、疗性操作 Ramsay评分5、6级 Ramsay镇静分级镇静分级 1级 病人焦虑、烦躁不安 2级 病人合作、清醒入睡 3级 病人仅对指令有反应 4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷 5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝 6级 深睡或麻醉状态 (British Journal of Intensive Care.1992,516)OAA/S评分标准评分标准 反应性反应性 语音语音 面部面部 表情表情 眼睛眼睛 评分评分 对正常语调呼对正常语调呼名反应快名反应快 正常正常 正常正常 清澈，无清澈，无 眼睑下垂眼睑下垂 5 清醒清醒 对正常语调呼对正常语调呼名反应冷淡名反应冷淡 稍减慢稍减慢或含糊或含糊 稍
6、微稍微 放松放松 凝视或眼凝视或眼 睑轻度下垂睑轻度下垂 4 仅对大声和仅对大声和/或或反复呼名有反反复呼名有反应应 不清或不清或 明显减慢明显减慢 明显明显 放松放松 凝视或眼睑凝视或眼睑明显下垂明显下垂 3 浅睡浅睡 仅对轻推动有仅对轻推动有反应反应 吐字不吐字不清清 2 对推动无反应对推动无反应 1深睡深睡 镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！原则！咪唑安定咪唑安定（Midazolam）8-氮氮-6-（2-氟苯）氟苯）-1-甲基甲基-4H-咪座（咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓苯丙二氮卓 咪唑安定咪唑安定 是最新一代的苯二氮卓类药物是最新一
7、代的苯二氮卓类药物 1973年首先合成 1982年用于临床 1986年引入国内临床麻醉 目前被广泛的应用于临床麻醉目前被广泛的应用于临床麻醉 术前用药、ICU镇静 门诊镇静麻醉下手术 口服催眠等 咪唑安定咪唑安定之作用机制之作用机制 通过影响-氨基丁酸（GABA）与中枢神经系统GABAA受体的亲和力，加强抑制性递质GABA的中枢抑制作用，达到镇静催眠的作用(见下图)咪唑安定咪唑安定之主要特征之主要特征 消除半衰期短消除半衰期短 水溶性水溶性 镇静、抗焦虑作用强镇静、抗焦虑作用强 顺行性遗忘作用强顺行性遗忘作用强 易于与其他药物联合应用易于与其他药物联合应用 半衰期短半衰期短 1.51.52.5
8、2.5小时，适于手术和小时，适于手术和ICUICU镇静镇静 水溶性水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，3090s起效 顺行性遗忘作用强顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生 易于与其他药物联合应用易于与其他药物联合应用 增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用 与其他药物的合用与其他药物的合用 为当代麻醉药物应用的新趋势为当代麻醉药物应用的新趋势 扬长避短、优势互补扬长避短、优势互补 减少各自用药的副作用减少各自用药的副作用 麻醉的预见性增
9、强麻醉的预见性增强 减少药效在个体之间的差异减少药效在个体之间的差异 显著降低费用显著降低费用 附加作用附加作用 咪唑安定咪唑安定+异丙酚异丙酚 为最佳组合为最佳组合 协同作用协同作用 费用减低费用减低 安全性更高安全性更高 减少异丙酚用量减少异丙酚用量50%用法：用法：咪唑咪唑0.1mg/Kg诱导。诱导。1分半钟后异丙酚分半钟后异丙酚12mg/Kg静推。静推。之后咪唑之后咪唑0.1mg/Kg/hr+异丙酚异丙酚12mg/Kg/hr同时维持静点同时维持静点 咪唑安定咪唑安定+阿片类阿片类 镇静协同作用镇静协同作用 镇痛作用加强镇痛作用加强 合用剂量比单用减少合用剂量比单用减少75%以上以上 苏
10、醒更快苏醒更快 咪唑安定咪唑安定+阿片类阿片类 用药原则：用药原则：先用芬太尼以判断由芬太尼引起的镇静作用先用芬太尼以判断由芬太尼引起的镇静作用 芬太尼芬太尼 首剂首剂 50ug,静推，静推，0.62.0ug/Kg/hr静推静推 咪唑安定开始剂量减至咪唑安定开始剂量减至0.010.1mg/Kg/hr 其他 拥有特异性拮抗药物安易醒（氟马泽尼），拥有特异性拮抗药物安易醒（氟马泽尼），是麻醉更具可控性，安全性更佳是麻醉更具可控性，安全性更佳 对心血管和呼吸影响小对心血管和呼吸影响小 肝脏代谢，肾脏排泄肝脏代谢，肾脏排泄 用法：用法：ICU中应用咪唑安定的特点和优点（一）中应用咪唑安定的特点和优点（
11、一）作用迅速作用迅速24min起效起效 剂量可调节以用于各种程度的镇静剂量可调节以用于各种程度的镇静 强效抗焦虑作用强效抗焦虑作用 有遗忘作用有遗忘作用 短效药物，意识恢复快短效药物，意识恢复快 （持续（持续16小时输入后，停药小时输入后，停药1小时后恢复）小时后恢复）ICU中应用咪唑安定的特点和优点（二）中应用咪唑安定的特点和优点（二）代谢作用无蓄积作用代谢作用无蓄积作用 局部耐受性良好局部耐受性良好 对血液动力学参数影响小对血液动力学参数影响小 费用较同类产品低，仅为异丙酚的费用较同类产品低，仅为异丙酚的1/41/4 无直接镇痛作用，可与阿片类镇痛药合用无直接镇痛作用，可与阿片类镇痛药合用
12、 ICU中应用咪唑安定的特点和优点（三）中应用咪唑安定的特点和优点（三）与与ICU中其他药物相互影响小中其他药物相互影响小 药代动力学不过渡受肝、肾功能影响药代动力学不过渡受肝、肾功能影响 对呼吸、循环抑制轻对呼吸、循环抑制轻 引起抽搐引起抽搐/肌肉强直的危险性小肌肉强直的危险性小 无过敏反应和免疫抑制无过敏反应和免疫抑制 ICU中的长程镇静（一）中的长程镇静（一）持续静脉输注持续静脉输注 a.镇静诱导：镇静诱导：0.030.1 mg/Kg b.持续输注：持续输注：0.030.2 mg/Kg/hr,以达到以达到Ramsay评分评分34级级 c.每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度每日暂停给药一
13、次，以评估患者恢复进度 ICU中的长程镇静（二）中的长程镇静（二）间断静注间断静注 a.镇静诱导：镇静诱导：0.030.1 mg/Kg b.根据病人反应追加剂量：根据病人反应追加剂量：11.5 mg/次次,2030 秒推完，两次给药间隔秒推完，两次给药间隔2分钟，直至达到满意分钟，直至达到满意的镇静效果（的镇静效果（Ramsay评分评分34级）级）咪唑安定在咪唑安定在ICU中的其他应用（一）中的其他应用（一）非机械通气病人非机械通气病人 镇静镇痛两者必须同时考虑镇静镇痛两者必须同时考虑 静注静注12.5mg，1小时后可重复给药小时后可重复给药 常规监测常规监测SpO2,吸氧吸氧 咪唑安定在咪唑
14、安定在ICU中的其他应用（二）中的其他应用（二）机械通气病人机械通气病人 应用镇静镇静之前先调节优化通气模式应用镇静镇静之前先调节优化通气模式 轻度镇静就能耐受通气支持轻度镇静就能耐受通气支持 在通气支持的基础上保留自主呼吸能更在通气支持的基础上保留自主呼吸能更有效的改善肺泡气体交换有效的改善肺泡气体交换 咪唑安定在咪唑安定在ICU中的其他应用（三）中的其他应用（三）机械通气病人机械通气病人 首剂首剂 0.050.1mg/Kg 静推，静推，30秒注完秒注完 持续静点持续静点 0.10.2mg/Kg/h，即，即512mg/h 可用生理盐水配成可用生理盐水配成0.1%浓度浓度(1mg/ml)，微量
15、，微量泵注入泵注入 用药原则：适量、个体化、经常检查镇静深用药原则：适量、个体化、经常检查镇静深度度 经常间歇尝试减量或停药经常间歇尝试减量或停药 咪唑安定特异性拮抗剂咪唑安定特异性拮抗剂氟马泽尼氟马泽尼 竞争性抑制咪唑安定与受体结合竞争性抑制咪唑安定与受体结合 单次静注氟马泽尼（安易停）单次静注氟马泽尼（安易停）0.21mg 36秒自动睁眼秒自动睁眼 65秒完全清醒秒完全清醒 拮抗效应持续拮抗效应持续90120min 有再次镇静可能有再次镇静可能 咪唑安定副作用与应用限制咪唑安定副作用与应用限制 年老或呼吸功能不全者可能有窒年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制息或呼吸抑制 用药后可是血压下降，脉搏增加用药后可是血压下降，脉搏增加 重症肌无力者慎用重症肌无力者慎用 谢谢 谢！谢！
