1、 DIC诊治新进展诊治新进展 一、一、DICDIC的概述的概述 二、二、DICDIC的诊断及评价的诊断及评价 三、三、DICDIC的治疗原则的治疗原则 四、恶性肿瘤与四、恶性肿瘤与DICDIC 1834 1865 1961 1967 2001 首次描述首次描述 将脑组织注射入将脑组织注射入 动物体内，血管动物体内，血管 内形成广泛血栓内形成广泛血栓 恶性疾患恶病质患者恶性疾患恶病质患者 有弥散性血栓形成的有弥散性血栓形成的 倾向倾向 阐明阐明DICDIC出血机制出血机制 消耗性凝血病消耗性凝血病 去纤维蛋白综合症去纤维蛋白综合症 血管内凝血血管内凝血-纤溶综合症纤溶综合症 确定了确定了DICD
2、IC实实 验室诊断标准验室诊断标准 ISTHISTH关于关于DICDIC的定义的定义 1986 我国首次提出了我国首次提出了 DICDIC的定义和诊的定义和诊 断标准断标准 一、一、DICDIC的概述的概述-DIC的认识历史 DIC的定义 国际血栓与止血学会（国际血栓与止血学会（ISTHISTH）于）于20012001年对弥散性血年对弥散性血管内凝血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation）进行了进行了定义：定义：DICDIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血
3、管体系受损而致，的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭。衰竭。Taylor,FB,et al.Thromb Haemost 2001;86:1327(Porth,C.M.(2004)Essentials of Pathophysiology)&(Otto,S.(2001).Oncology Nursing)强调微血管体系在强调微血管体系在DICDIC发生中的地位发生中的地位 DICDIC为各危重疾病的一个中间病理环为各危重疾病的一个中间病理环节，节，DICDIC终末损害多为器官功能衰竭
4、终末损害多为器官功能衰竭 DICDIC的纤溶属继发性的纤溶属继发性 DIC的定义 外源性凝血途径在外源性凝血途径在DICDIC的发的发病中占主导地位病中占主导地位 还存在一些旁路激活凝血还存在一些旁路激活凝血系统系统 凝血酶的生成是凝血酶的生成是DICDIC发病机发病机制的中心关键环节制的中心关键环节 DICDIC的病理生理机制的病理生理机制 凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节 凝血酶生成凝血酶生成 灭活灭活AT 血小板聚集血小板聚集 稳定的纤维蛋白形成稳定的纤维蛋白形成 因子因子、激活激活 因子因子V活性活性 凝血酶凝血酶 1 1、感染性疾病、感染性疾病 2 2、恶性肿瘤、恶性肿瘤 3 3
5、、病理产科病理产科 4 4、手术及创伤手术及创伤 5 5、其他其他 DIC的基础疾病的基础疾病 39.734.83037.513.27.17.48.18.512.520022010感染肿瘤手术外伤病理产科其他2007.52007.5-2010.52010.5 我院我院112112例例DICDIC分析分析 既往资料既往资料 恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势 二、二、DICDIC的诊断及评价的诊断及评价 DICDIC的临床表现可因原发病的临床表现可因原发病、DICDIC类型类型、分期不同而有较大差异分期不同而有较大差异 最常见的表现有最常见的表现有出血出血、休克休克、栓塞及
6、微血管病性溶血栓塞及微血管病性溶血等等 DICDIC的临床表现的临床表现 1882例例 DIC 患者临床表现分析患者临床表现分析 出血出血 休克休克 栓塞栓塞 意识障碍意识障碍 微血管病性溶血微血管病性溶血 病例数（病例数（n）1829 620 437 132 8 发生率（发生率（%）97.2 32.9 23.2 7.0 0.4 出血是最常见出血是最常见 的临床表现的临床表现 DIC的临床表现 DIC的临床表现 局部缺血是局部缺血是 最早期的症状最早期的症状 微血管病性溶血微血管病性溶血 微血管病性溶血微血管病性溶血 破碎红细胞破碎红细胞 微血栓形成微血栓形成 微循环障碍微循环障碍 器官功能衰
7、竭器官功能衰竭 微血栓形成微血栓形成 凝血因子消耗凝血因子消耗 止血功能异常止血功能异常 纤溶系统活化纤溶系统活化 继发纤溶亢进继发纤溶亢进 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT）血小板计数（血小板计数（PLT）纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（抗凝血酶活性（AT）凝血因子凝血因子：C活性活性 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）D-二聚体二聚体 鱼精蛋白付凝试验（鱼精蛋白付凝试验（3P试验）试验）可溶性纤维蛋白单体（可溶性纤维蛋白单体（SF）DIC常用的实验室检测指标 常用DIC诊断方法的敏感性及特异性 检测指标检测指标
8、敏感度敏感度(%)(%)特异度特异度(%)(%)诊断效率诊断效率(%)(%)单个试验单个试验 PLt 97 48 67 PT 91 27 57 PTT 91 42 57 TT 83 60 70 Fbg 22 100 65 AT 91 40 70 FDP 100 67 87 D-D 91 68 80 SC 23 73 51 串联试验(几个试验均为阳性)PT+PTT+TT 83 11 51 PT+PTT+Fbg 22 100 65 PT+PTT+FDP 91 71 86 FDP+D-D 91 94 95 DIC实验室指标的价值及意义 PLT PLT 敏感但非特异的指标敏感但非特异的指标 大约大约5
9、0%50%计数低于计数低于505010109 9/L/L 单次单次PLTPLT计数对诊断帮助不大，计数对诊断帮助不大，进行性下降对诊断进行性下降对诊断DICDIC更有价值更有价值 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDPFDP）及）及D D-二聚体二聚体 D D-二聚体对诊断二聚体对诊断DICDIC更具特异性更具特异性 外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高 不宜作为单独诊断不宜作为单独诊断DICDIC的指标的指标 PTPT和和APTTAPTT 大约大约50%DIC50%DIC患者患者PTPT和和APTTAPTT正常或缩短正常或缩短 PTPT和和
10、APTTAPTT正常并不能排除凝血系统的激活正常并不能排除凝血系统的激活 纤维蛋白原（纤维蛋白原（FbgFbg）敏感性低，为敏感性低，为28%28%FbgFbg水平在高达水平在高达57%DIC57%DIC患者处于正常水平患者处于正常水平 外周血涂片破碎红细胞外周血涂片破碎红细胞 比例多低于比例多低于10%10%既不特异也不敏感既不特异也不敏感 需排除其他血栓性微血管病需排除其他血栓性微血管病 DIC实验室指标的价值及意义 临床表现临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断实验室检测结果动态观察、综合判断 单一的指标诊断单一的指标诊断DICDIC的价值十分有限，联合应用多的价值十分有限，联合应用
11、多个指标可能明显改善个指标可能明显改善DICDIC的诊断的诊断 出现异常的概率出现异常的概率 血小板减少纤维蛋白降解产物增加血小板减少纤维蛋白降解产物增加PTPT延长延长APTTAPTT延长纤维蛋白原降低延长纤维蛋白原降低 确诊确诊DIC 临床表现与实验室指标临床表现与实验室指标 动态观察动态观察 综合判断综合判断 基础疾病基础疾病 纤溶系统纤溶系统 活化活化证据证据 临床表现临床表现 凝血因子凝血因子消耗证据消耗证据 实验室检查实验室检查 2001年国际血栓止血学会（年国际血栓止血学会（ISTH）制定的）制定的DIC诊诊断积分系统断积分系统 显性显性DIC：急性急性DIC、失代偿性、失代偿性
12、DIC 非显性非显性DIC：慢性：慢性DIC、代偿性、代偿性DIC DIC前期前期 Taylor,FB,et al.Thromb Haemost 指指 标标 状状 态态 分分 值值 1.风险评估风险评估 原发疾病原发疾病 有有 2 无无 不适用该标准不适用该标准 2.申请凝血常规检测申请凝血常规检测 3.凝血常规检测记分凝血常规检测记分 PLT(109/L)100 0 100 1 50 2 PT(s)延长延长6s 2 SF/FDPs 不升高不升高 0 中度升高中度升高#1 显著升高显著升高#2 FIB(g/L)1.0 0 1.0 1 4.计算分值计算分值 5.判断标准判断标准 分值分值5分分.
13、判为判为DIC;每天计算一次积分值每天计算一次积分值 分值分值5分分.提示非显性提示非显性DIC;1-2天内重复计分值天内重复计分值#各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值 显性显性DICDIC积分系统（积分系统（ISTH2001ISTH2001）中国中国DIC诊断标准诊断标准-2001年全国第八届血栓与止血会议标准年全国第八届血栓与止血会议标准 1 1、存在易于引起存在易于引起DICDIC基础疾病基础疾病，如感染如感染、恶性恶性 肿瘤肿瘤、病理产科病理产科、大型手术及创伤等大型手
14、术及创伤等 2 2、有下列两项以上临床表现有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮 下下 、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑 等脏器功能不全等脏器功能不全 抗凝治疗有效抗凝治疗有效 一般诊断标准 3 3、实验室检查符合下列标准：实验室检查符合下列标准：同时有以下三项以上异常同时有以下三项以上异常 血小板低于血小板低于10010010109 9/L/L或进行性下降或进行性下降。纤维蛋白原纤维蛋白原1
15、1.5 5g/Lg/L或呈进行性下降或呈进行性下降，或或4 4.0 0g/Lg/L。3 3P P试验阳性或试验阳性或FDPFDP2020mg/Lmg/L或或D D二聚体水平二聚体水平 升高升高（阳性阳性）。凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延长3 3秒以上或呈动态秒以上或呈动态 性变化或性变化或APTTAPTT延长延长1010秒以上秒以上。疑难或其他特殊患者疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶可考虑行抗凝血酶、因子因子：C C及凝血及凝血，纤溶纤溶、血小板活化分子血小板活化分子 标记物测定标记物测定。肝病合并DIC的实验室诊断标准 1、血小板血小板50109/L或有两项以上血小板活化产物
16、或有两项以上血小板活化产物 升高升高（-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纤维蛋白原纤维蛋白原1.0g/L 3、血浆因子血浆因子:C活性活性50（必备必备）4、凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化以上或呈动态性变化 5、3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP60mgL或或 D-二聚体水平升高二聚体水平升高 白血病并发DIC实验室诊断标准 1、血小板血小板50109/L或呈进行性下降或血小板或呈进行性下降或血小板 活化活化、代谢产物水平增高代谢产物水平增高。2、血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量1.8g/L。3、血浆因子血浆因子:C活性活性50。4、凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化以上或呈动态性变化。5、3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP60mgL或或D二聚体二聚体 水平升高水平升高。基层医院DIC实验室诊断参考标准 同时有下列三项以上异常：同时有下列三项以上异常：1、血小板血小板100109/L或呈进行性下降或呈进行性下降。2、血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降或进行性下降。3、3P试验阳性或血浆试验阳
