1、 多器官功能衰竭患者的重症监护 皖南医学院 刘阳 2023/2/23 内容简介 1 1 概念、发展及流行病学调查概念、发展及流行病学调查 2 2 发病机制发病机制 3 3 分型、分期及临床表现分型、分期及临床表现 5 5 评分标准评分标准 4 4 临床诊断临床诊断 评估与治疗评估与治疗 6 6 7 7 重症患者监测与护重症患者监测与护理理 2023/2/23 一、概念、发展及流行病学调查 （一）概念（一）概念 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）是指急性病患者的器官功能发生改变，若无干预 治疗机体内环境将难以维持。而目前我国最
2、常用的MODS的定义是指在严重创伤、感染等原发病发生在24小时后，同时或序贯发生在2 个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。该综合征也曾被称之为“序贯性系统衰竭”、“多器官衰竭（multiple organ failure,MOF）”和“多系统器官衰竭（multiple system organ failure,MOSF）。2023/2/23 一战到二战早期，心血管系统是主要问题 01 MODS是从单个器官功能障碍的认识逐渐向多个器官功能障碍发展的。朝鲜战争中，发现 患者后期死亡的主要原因是急性肾衰竭。02 越南战争中，又发现创伤后肺功能不全是战士死亡的主要原因。03 2023/2/2
3、3 （三）发病率和死亡率三）发病率和死亡率 通过流行病学调查发现：1、15%ICU 患者会发生MODS。2、多发伤患者MODS发生率是20%47%，其中感染是创伤后MODS的 主要原因，而早期不足的复苏液体量是50%的MODS的原因。3、80%ICU患者死亡原因的MODS。4、在过去20年，尽管在治疗措施上有很大改进，但是MODS死亡率 仍然在70%80%。5、受累器官数量跟死亡率有一定关系：若有两个器官发生功能障碍，其死亡率大致 在50%60%；若受累器官达到四个，死亡率则为100%。因此，对于易发生MODS的高危因素，必需及时防治控制。在临床上一 旦出现某个器官功能衰竭症状时，必需及时针对
4、处理，否则就可能序贯 引起第2 个第3 个，甚至多脏器的衰竭。2023/2/23 二、发病机制 缺血再灌注缺血再灌注 损伤假说损伤假说 肠道细菌、毒素肠道细菌、毒素移位假说移位假说 SIRS/CARSSIRS/CARS失衡失衡假说假说 “一次打击”“一次打击”和和 “二次打击”“二次打击”巨噬细胞巨噬细胞/细细胞因子假说胞因子假说 04 02 05 01 03 2023/2/23 （一）“一次打击”模式和“二次打击”模式（一）“一次打击”模式和“二次打击”模式 一次打击（first hit）是由于大量组织损伤和休克共同作用发生SIRS。这是早期MODS发生的主要原因，其程度是有限的，但炎症细胞
5、被动员，处于一种“预发状态”。二次打击（second hit）是早期损伤随后的复苏治疗改变了SIRS反应；即使第2次打击强度小于第1次打击，其炎症反应程度也较第1次为重，因此炎症反应被放大，如此还可以导致“第2次”、“第3次”。甚至更多级的介质释放，从而形成“瀑布样反应”。这种失控的炎症反应不断发展，最终导致细胞操作和器官功能障碍。2023/2/23 （二）巨噬细胞（二）巨噬细胞/细胞因子假说细胞因子假说 巨噬细胞 细胞因子、补体 中性粒细胞 凝血因子、活性酶 两者相互作用，最终导致失控性炎症的发生。2023/2/23(三）、缺血再灌注损伤假说三）、缺血再灌注损伤假说 概念：缺血的基础上恢复血
6、流后，组织器官的损伤反而加概念：缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为缺血再灌注损伤。重的现象称为缺血再灌注损伤。缺血再灌注的过程中产生大量氧自由基，以及代谢产物和介质均有趋化作用，使中性粒细胞粘附于血管内皮，激活并释放内容物，造成血管内皮细胞损伤，引起微血栓形成和出血、水肿，使体内发生广泛的炎症激活，引起组织损伤。一个器官缺血再灌流损伤可引起其他远隔器官损伤。影响因素影响因素：1、缺血时间 2、侧支循环 3、需氧程度 4、再灌注条件 2023/2/23（四）肠道细菌、毒素移位假说（四）肠道细菌、毒素移位假说 概念概念：当患者机体肠屏障功能受到破坏时，肠内细菌和内毒素可从肠内
7、逸出，进入循环系统，引起全身感染和内毒素血症，这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位（bacterial translocation）。该假说认为胃肠道是体内最大的潜伏感染灶，被视为“未引流的脓肿”。当创伤、休克、感染等应激状态时，很短时间内即会造成肠黏膜上皮的损伤，为肠道细菌和毒素创造条件；这些条件可单独或同时存在，为炎症反应提供了丰富的和不竭的刺激物质，导致炎症反应的持续发展，最终导致细胞损伤和器官功能障碍。2023/2/23（五）（五）SIRS/CARS 失衡假说失衡假说 概念概念：全身炎性反应综合征（SIRS）是指机体在机体在各种致病因子如感染、缺血、休克、多发性创伤和胰腺 炎等的
8、作用下，局部和全身产生和释放炎性介质，其实是机体对病因的一种应激反应。该假说 认为MODS是全身炎性反应综合（SIRS）/代偿性抗炎反应综合征（CARS）失衡进一步发展的结果。当促炎反应占优势时，机体表现为免疫亢进，或SIRS发展成MODS;当抗炎反应占优势时，则多表现为“免疫麻痹”，使得机体对外来刺激无反应低下，对感染易感性强，从而易于发展为脓素症和MODS。2023/2/23 三、分型、分期及临床表现（一）临床分型（一）临床分型 速发型速发型 是指原发病在24小时后有两个 或更多的器官系统同时发生功能障碍。如：ARDS+ARF（acute renal tailure，急性肾衰竭）ARDS+
9、AHF（acute hepatic failure,急性肝衰竭）DIC（弥漫性血管内凝血）+ARDS+ARF 对于发病24小时人因器官衰竭死亡者，只归于复苏失败，而不作为MODS。迟发型迟发型 是先发生一个重要器官或系统 的功能障碍，如心血管、肺或肾的功能障碍，多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。2023/2/23（二）临床分期及临床表现 MODS的病程为1421天并经历4个阶段，每个阶段都有其典型的临床特征，且发展速度快，患者可能死于任何一阶段。休克休克 复苏复苏 高分解代谢高分解代谢 器官衰竭器官衰竭 Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 2023/2/23 多器官功能障碍综合征的临床分期 和特征 项目项目 第第1阶段阶段 第第2阶段阶段 第第3阶段阶段 第第4阶段阶段 一般情况 正常或轻度烦躁 急性面容烦躁 一般情况差 濒死感 循环系统 容量需要增加 高动力状态，容量依赖 休克、心排量下降，水肿 血管活性药维持血压水肿，SVO2下降 呼吸系统 轻度呼吸性碱中毒 呼吸急促，呼碱，低氧血证 严重低氧血症，ARDS 高碳酸血症，气压伤 肾脏 少尿，利尿反应差 CCr下降，轻度氮质血症 氮质血症，有血透指征 少尿，血透时循环
