1、小儿术后镇痛个人体会小儿术后镇痛个人体会 附病例分析附病例分析 黄俊祥黄俊祥 广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科 术后疼痛的影响术后疼痛的影响 认知功能认知功能（cognitive function）疲倦疲倦 (fatigue-energy)嗜睡嗜睡(drowsiness)精神状况精神状况(mental health)生理功能生理功能(physical functioning)心理功能心理功能(psychosocial functioning)恢复质量恢复质量(quality of recovery)生活质量生活质量(quality of life)病人满意度病人满意度(
2、patient satisfaction)您一定知道您一定知道 我们对小儿术后疼痛的认知我们对小儿术后疼痛的认知 传统观念传统观念 现代积极的观念现代积极的观念 小儿对疼痛无明显反应 孕25周时，疼痛感受器已经发育 不会留下伤害性记忆 必须用积极的方法加以干预 疼痛将直接影响患儿情感、活动能力的发育和发展 我们对小儿术后镇痛的态度我们对小儿术后镇痛的态度 不做不做 想做想做 我们对小儿术后镇痛的态度我们对小儿术后镇痛的态度 想做想做 事业事业 理想理想 工作热情、工作热情、兴趣兴趣 我们对小儿术后镇痛的态度我们对小儿术后镇痛的态度 不做不做 医疗环境医疗环境 技术和知识系统技术和知识系统 社会
3、环境社会环境 效益风险比效益风险比 小儿术后镇痛的目标小儿术后镇痛的目标 简单简单 安全安全 有效有效 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 外周神经元外周神经元 背角背角 上行传入上行传入 递减调制递减调制 外周伤害感受器外周伤害感受器 损损伤伤 麻醉药物麻醉药物 小儿术后镇痛的方法小儿术后镇痛的方法 小儿术后镇痛的方法小儿术后镇痛的方法 伤口局部浸润伤口局部浸润 全身并发症少，可能影响伤口愈合全身并发症少，可能影响伤口愈合 1 持续硬膜外、骶管持续硬膜外、骶管 并发症多，易蓄积，中毒反应并发症多，易蓄积，中毒反应 2 全身给药途径全身给药途径 以口服、直肠或静脉为主要途径以口服、直肠或静脉为主要途径 3
4、小儿术后镇痛的方法小儿术后镇痛的方法 PCA 在对美国儿童医院的多中心调查中，静脉PCA是96%美国儿童医院小儿术后镇痛的首选以及标准疼痛治疗方式,优于其他疼痛治疗方式 4 小儿术后镇痛的药物小儿术后镇痛的药物 局部麻醉药局部麻醉药 阿片类阿片类镇痛药镇痛药和曲马多和曲马多 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs）对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 小儿术后镇痛的药物小儿术后镇痛的药物 阿片类药与NSAIDs已广泛用于儿童术 后镇痛，是美国多中心儿童医院术后 镇痛药物方案中最主要用药 小儿术后镇痛的最佳方法小儿术后镇痛的最佳方法 没有最好，没有最好，只要更好！只要更好！我院开展小儿术后镇痛情况我院开展小
5、儿术后镇痛情况 PCA:舒芬太尼舒芬太尼+凯纷凯纷 选择性作用于选择性作用于u1受体，强度吗啡的受体，强度吗啡的1000倍，芬太尼的倍，芬太尼的10倍倍 起效快，起效快，10 min内达高峰，半衰期短，持续输注内达高峰，半衰期短，持续输注240 min后时量相关半衰期后时量相关半衰期33.9min，且长时间用药，且长时间用药无蓄积无蓄积 脂溶性高，产生相同的术后镇痛程度，硬膜外用药量比脂溶性高，产生相同的术后镇痛程度，硬膜外用药量比静脉途径大，因此舒芬太尼术后镇痛适合静脉给药静脉途径大，因此舒芬太尼术后镇痛适合静脉给药 强效前列腺素合成抑制剂，最主要优点在于强效前列腺素合成抑制剂，最主要优点在
6、于不抑制中枢不抑制中枢 舒舒 芬芬 太太 尼尼 凯纷凯纷 凯芬剂量是空白凯芬剂量是空白.设想：设想：0.10.1-0.2mg/kg/h0.2mg/kg/h 舒芬：舒芬：0.020.02-0.05ug/kg/h.0.05ug/kg/h.文献较少文献较少 序贯法：临床常用测定半数有效量的方法：序贯法：临床常用测定半数有效量的方法：ED95，ED50 舒芬序贯：舒芬序贯：0.02-0.025-0.03-0.035-0.04-0.045-0.05 如何结合如何结合 凯芬一起凯芬一起 进行序贯测量进行序贯测量?我院开展小儿术后镇痛情况我院开展小儿术后镇痛情况 我院开展小儿术后镇痛情况我院开展小儿术后镇痛
7、情况 技术流程技术流程 我院开展小儿术后镇痛情况我院开展小儿术后镇痛情况 我院开展小儿术后镇痛情况我院开展小儿术后镇痛情况 我院开展小儿术后镇痛情况我院开展小儿术后镇痛情况 病史摘要病史摘要：患儿女，患儿女，5 5岁，岁，17Kg17Kg，术前诊断，术前诊断“左侧先左侧先天性肩胛骨高位症天性肩胛骨高位症”，拟气管内插管全麻，拟气管内插管全麻下行下行“左高肩胛下移固定术左高肩胛下移固定术”病例分析病例分析 病史摘要病史摘要：术前体格检查：一般情况可，心、肺、腹术前体格检查：一般情况可，心、肺、腹未见明显异常未见明显异常 术前辅助检查：术前实验室检查血常规、术前辅助检查：术前实验室检查血常规、肝肾
8、功能、肝肾功能、ECGECG、胸片未见明显异常、胸片未见明显异常 病例分析病例分析 病史摘要病史摘要：既往史：患儿家属诉患儿出生时“缺血缺既往史：患儿家属诉患儿出生时“缺血缺氧性脑病”，外院治疗时有“选择性缄默氧性脑病”，外院治疗时有“选择性缄默症”（具体不详）症”（具体不详）病例分析病例分析 麻醉经过麻醉经过 入室后，常规监测入室后，常规监测BPBP、HRHR、SPOSPO2 2 麻醉诱导：异丙酚麻醉诱导：异丙酚 35mg+35mg+芬太尼芬太尼6060g+g+顺苯顺苯-阿曲库铵阿曲库铵 3.0mg3.0mg 气管内插管：置入喉镜挑起会厌可见部分声门，第一次插气管内插管：置入喉镜挑起会厌可见
9、部分声门，第一次插管不顺，约管不顺，约2min2min，退出喉镜面罩加压给氧后，压迫环状软，退出喉镜面罩加压给氧后，压迫环状软骨后，再次喉镜挑起会厌可见大部分声门，可顺利插管，骨后，再次喉镜挑起会厌可见大部分声门，可顺利插管，ID5.0ID5.0，深度，深度14.5cm14.5cm 插管后行动脉及右颈内静脉穿刺置管插管后行动脉及右颈内静脉穿刺置管 病例分析病例分析 麻醉经过麻醉经过 麻醉维持：以麻醉维持：以3%3%七氟烷吸入维持，根据监测生命七氟烷吸入维持，根据监测生命体征调节挥发罐浓度体征调节挥发罐浓度 手术过程：俯卧位，麻醉手术时间手术过程：俯卧位，麻醉手术时间5h25min5h25min
10、 术中生命征平稳，术中生命征平稳，BPBP维持在维持在78/4278/42-95/52mmHg95/52mmHg，HRHR维持在维持在8585-115115次次/分，分，SpOSpO2 2维持在维持在100%100%，PetCOPetCO2 2维维持在持在3030-35mmHg35mmHg 病例分析病例分析 麻醉经过麻醉经过 术毕，患儿术毕，患儿BP95/52mmHgBP95/52mmHg，HR115HR115次次/分，分，SpOSpO2 2 100%100%，予芬，予芬太尼太尼 20 20 g ivg iv，接术后静脉镇痛泵，接术后静脉镇痛泵 镇痛泵配方：芬太尼镇痛泵配方：芬太尼0.5mg
11、0.5mg 配成配成100ml100ml，速度，速度2ml/h2ml/h（约（约0.6ug/kg.h0.6ug/kg.h-1 1），单次冲击剂量），单次冲击剂量0.5ml0.5ml，锁定时间，锁定时间15min15min 术中液体情况：术中出血约术中液体情况：术中出血约10ml10ml，输入，输入4:14:1液液30ml30ml，勃脉，勃脉力力800ml800ml，尿量，尿量300ml300ml 病例分析病例分析 苏醒经过苏醒经过 术毕，患儿改平卧位，发现上门牙松动，给予细术毕，患儿改平卧位，发现上门牙松动，给予细线绑住松动牙齿，同时考虑以下颌为支点，体位线绑住松动牙齿，同时考虑以下颌为支点，
12、体位原因可能致下颌关节脱位，请口腔科医生会诊，原因可能致下颌关节脱位，请口腔科医生会诊，30min30min后口腔科医生会诊后确定无下颌关节脱位。后口腔科医生会诊后确定无下颌关节脱位。送恢复室，嘱复苏医生及护士拔管时注意松动的送恢复室，嘱复苏医生及护士拔管时注意松动的牙齿牙齿 病例分析病例分析 苏醒经过苏醒经过 入恢复室入恢复室30min30min后患儿清醒，吸引气管内导管及口后患儿清醒，吸引气管内导管及口腔后顺利拔管，拔管后呼吸平稳，腔后顺利拔管，拔管后呼吸平稳，SpOSpO2 2维持在维持在98%98%以上以上 拔管拔管1h15min1h15min后送返病房，送返病房前小儿睁眼，后送返病房
13、，送返病房前小儿睁眼，能做摇头点头应答，向家属交代术后注意事项及能做摇头点头应答，向家属交代术后注意事项及镇痛泵的使用镇痛泵的使用 病例分析病例分析 抢救经过抢救经过 5min5min后送回病房过床后，当班护士发现心电监护示后送回病房过床后，当班护士发现心电监护示HR64HR64次次/分，分，SpOSpO2 2 85%85%，急请管床医生，急请管床医生 1min1min后管床医生到达病床，见心电监护示心率后管床医生到达病床，见心电监护示心率5555-5858次次/分，分，SpOSpO2 2及及BPBP未显示，患儿间歇性张口呼吸，考虑呼吸道梗阻未显示，患儿间歇性张口呼吸，考虑呼吸道梗阻可能，立即
14、托下颌，口腔吸引并面罩加压给氧，同时胸外可能，立即托下颌，口腔吸引并面罩加压给氧，同时胸外心脏按压，请示骨外科主任并通知麻醉科心脏按压，请示骨外科主任并通知麻醉科 病例分析病例分析 抢救经过抢救经过 3min3min后麻醉科上级医师到达病房指导抢救后麻醉科上级医师到达病房指导抢救 继续面罩加压给氧，经鼻、口吸引，数次试行气继续面罩加压给氧，经鼻、口吸引，数次试行气管内插管未能成功，期间患儿管内插管未能成功，期间患儿HRHR约约150150次次/分，分，SpOSpO2 2 60%60%-85%85%1h1h后气管插管成功，送后气管插管成功，送icuicu治疗，病情稳定后转神治疗，病情稳定后转神经康复科接受专项康复治疗经康复科接受专项康复治疗 病例分析病例分析 可能原因分析可能原因分析 综合？综合？牙齿脱落出血？牙齿脱落出血？外科因素外科因素?呼吸呼吸 抑制抑制？困难困难 气道气道？教训教训 第一、安全！第一、安全！第二、安全！第二、安全！第三、安全！第三、安全！广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心
