1、CT肺部检查中发现的小结节及处理对策 凌俊 背景 在CT检查中，常常能够检出肺部的小结节样病灶。原因：MDCT图象与传统X光片比较具有的高空间和密度分辨率，且无图象重叠 发现肺部结节后的对策 1、临床复诊 2、直接导致针对结节的其它临床侵袭性或非侵袭性的检查 临床处置的后果 1、患者的忧虑 2、医保负担的加重 北美外科学会统计，一个肺结节所导致的最终人均费用为22000美元 定义 指CT偶然发现的圆形或不规则形不透光物质，直径在3cm以下，且周围被肺组织完全包绕。它可以是固态、部分固态或非固态（磨玻璃结节）而这些结节中，诊断的难点往往实质至今在1cm以下病灶。流行病学调查 肺部非钙化性结节呈现
2、出三个主要特征 1、851的CT胸部检查病人中能够发现肺部小结节 2、这些结节常常多发 3、结节的直径常常小于1cm 而且，近期研究发现肺结节的检出与患者是否吸烟无明显相关性 由于本项研究所采用的检查技术的限制（扫描层厚限制），1.255mm结节的检出率被低估了。随着MDCT的出现，扫描野在三个轴的检出率达到0.50.7mm，可能导致检出率提高 将北美洲的筛查结果与欧洲、日本等国的结果进行比对发现，肺结节的发生率并无明显的地区差异。原因：1、在一些诸如肺结核等流行病高发区发现的肺结节呈现出良性钙化的特征 2、该项检查大多在人口聚集的大城市展开，从而淡化了遗传及地理因素的影响 良性结节的影像学特
3、征 致密、均匀的钙化是良性结节可靠的特征。标准：1、钙化值应大于164HU。2、或与肋骨比较。（至今小于5mm的结节只要密度均匀，且高于肋骨）缺陷 从CT值来定义良性结节的不足之处。增强后，阳性造影剂可能使某些结节密度增高，从而造成假阳性。所以利用CT值定义钙化必须在非增强状态下进行。良性结节特征 均匀一致的钙化以外特征 1、层状钙化 2、中央型钙化 3、爆米花样钙化 1、2常见于感染性结节病变，3使错构瘤的典型改变。错构瘤特征性诊断标准：爆米花钙化；脂肪密度（CT值44120HU）；直径小于2.5cm，且形态规则。中心性钙化，高度提示先前感染性病变，尤其是组织胞浆菌病，提示良性病变 钙化不总
4、是提示良性病变 小斑点状钙化可见于良性或恶性结节（恶性结节比例超过15）其病理基础可能是肿瘤组织的营养不良性钙化，或是肿瘤周围的疤痕或肉芽肿组织的钙化 无钙化结节 定性指标：1、发生部位 2、形态 3、结节相对分布 通过对照病理提示的良恶性结节的CT特征显示：多边形结节的良性可能性更大（24）原因：可能源自局部液化、不张或者局部纤维化引起 A、胸膜下多边形结节，B、3个月后复查显示结节模糊、消失，据此推测该结节可能源自感染 同样的研究显示结节的3D形态特征在一定程度上反应结节的良恶性 3D显示结节最大横径/最大垂直径大于1.78者，良性可能性更大。如圆形结节较长条形结节更易定性为恶性。胸膜下3
5、mm管状结节，a、轴位，b、冠状位重建，c、矢状位重建 综合以上两特征：肺内多边形结节，且3D比例大于1.78被诊断为肺良性结节的敏感性为61，特征性为100。其它良性特征：串状分布的结节，间距小于10mm，能提示良性诊断（感染性）肺内淋巴结（IPLNs）肺内淋巴结逐渐被认为是良性结节。特征性CT改变：1、36mm大小，有时可达12mm，呈咖啡豆状 2、分布于胸膜下15mm以内 3、单发或串状分布 4、线样阴影连接于胸膜（增厚的小叶间隔）5、非常小的结节（35mm）呈多边形（位于小叶间隔间）6、常发生于肺内位置较低处（与肺内淋巴回流分布有关）肺内6mm淋巴结，a、周围，b、矢状位。结节呈多边形
6、，且有线样阴影连接于胸膜 恶性结节的影像学特征 在一项对肺癌结节回顾性研究中发现，毛刺和分叶症象出现的频率为33100不等，同时，有50边缘规则、光整的结节为恶性。磨玻璃现象的出现被认为增加恶性结节诊断的可能性。肺内磨玻璃结节，在一年的随访中，病灶形态、密度无明显变化，这种情况下，医生决定再继续观察6个月 在对一组肺癌病人回顾性研究表明，19的无钙化结节具有磨玻璃成分，而其中34为恶性。当磨玻璃结节为恶性时，通常表现为不规则形，且病理类型大多为腺癌。有时候磨玻璃结节也有可能实性变 原因：感染、局限性纤维化，有吸烟史的患者野可能源自呼吸性毛细支气管炎 单纯的毛玻璃结节在3个月随访后能够诊断为良性
7、，因此CT随访在这类结节的良恶性诊断中起着非常重要的作用 恶性结节特征 1、空泡症：为结节内多发较小的透亮区（尚未被癌组织破坏的肺结构支架）2、空洞（或空腔）：肿瘤组织缺血坏死 3、假性空洞(水滴样或球形空气密度区出现在50的肺泡细胞癌中；它也是转移性腺癌的特征，其组织学特征表现为显著扩张的支气管组织有关）有研究表明80的恶性结节表现出上述一种或多种特点 边缘特征：毛刺、分叶等。总之，恶性结节的影像学特点是多变的，只要不具备明确的良性结节的特点就必须加以重视，并视为恶性结节加以对待。2005年，国际多学科联合会制定了一个针对肺结节的处理临床处理意见，对高危人群及低危人群区别对待。高危：有主动吸
8、烟史及其它危险因素（如年龄）低危：无吸烟史及已知的危险因素 1、结节本身的形态特征是判断的主要因素。2、吸烟和其它高危因素增加恶性结节的几率。3、结节越小，恶性可能也越小。4、实质性结节如果2年没有变化则可判定危良性 现行高危因素分类模式 1、吸烟 7.9（影响因子）2、年龄 2.2/10岁 3、结节直径 1.1/mm 4、戒烟时间 0.6/10年 结节大小 大于20mm 6482恶性 510mm 628恶性 小于5mm 小于1可能恶性 结节生长速度（VDT）dt是体积倍增时间；t是两次扫描间隔时间；d2指扫描时结节直径；d1指t时间以前结节直径 比如，一个4mm结节直径增加1mm，它的体积就
9、增加一倍 dt=(tlog2)/(3 logd2/d1）结节生长率与其病理类型及血液供应有关 以下是一组对于肺内恶性结节生长速度的研究结果 33的恶性结节VDT为100天 40%VDT100-400天 27 VDT大于400天 所以VDT在30400天之间要高度怀疑恶性结节可能 感染性结节VDT可能小于30天 肉芽肿及错构瘤VDT更长 该分类方法的局限性 1、仅用于胸腔内结节 2、多结节时可能导致定性困难 3、没有考虑性别因素 有研究表明，支气管肺泡细胞癌女性病人病灶生长较男性慢 有研究表明，在CT诊断中，我们只能发现50的结节灶。虽然漏诊的主要是一些小于5mm的结节，而且恶性的可能性不大，但
10、这不可避免的导致一些早期肺癌病灶的漏诊。结节漏诊原因 1、结节不明显，如磨玻璃结节或部分磨玻璃结节灶紧邻高密度组织（如血管）2、可能源于诊断医生满足于已经发现的结节，而忽视了寻找更小的结节灶 3、病人检查图象的明显增多及诊断医生的视觉疲劳 补救方法 1、MIP重建 2、VR重建 3、CAD 测量误差及补救办法 结节测量局限性：通常我们要测出结节的最大长径及宽径，但是在结节较小且生长速度不是很快时，测量误差较大 补救措施：计算机辅助测量技术（更高的空间分辨率。易受心脏、呼吸运动，周围，结节密度等影响）VDT210天 检查间隔时间 1、在临床工作中不可能严格按照规则制定时时间间隔对病灶进行复查。2、资深放射医务工作者往往建议病人进行间隔更短、更加频繁的复查 电离辐射影响。有研究表明，现有癌症患者中有1.5-2源自CT。低计量CT 小于120KV 4080mAs 一次检查的放射计量约5.2mGy，对于一个60岁吸烟者，会增加0.04癌症几率 过低低计量CT增加图象噪声，导致图象细节扭曲、变形 新途径 FDG-PET 可以用于810mm难定性非钙化结节的检查，其敏感性96.8，特异性77.8。但是其空间分辨率约2cm，且昂贵、设备相对较少影响其进一步应用。侵入性检查 1、CT引导下穿刺活检 2、胸腔镜引导下的活检术 用于可疑结节的检查，但需要权衡利弊及顺应病人的意愿。
