1、强化降压达标，更多心血管获益 SPRINT研究带来的思考 MCC批号EXF1512186 有效期2016-12-17，过期资料，视同作废 福建医大附属泉州第一医院福建医大附属泉州第一医院 戴若竹戴若竹 目 录 降压目标值仍存在争议 强化降压达标，更多心血管获益 优化组合，助力我国高血压患者达标获益 心脑血管疾病依然是我国居民健康的主要威胁 1990 年2013 年中国城市、农村居民心血管病死亡率变化 中国心血管病患病率处亍持续上升阶段，每5个成人中有1名患心血管病 2013 年农村、城市的心血管病死亜率分别为293.69/10 万和259.40/10万，即每5例死亡者中就有2例死亍心血管病 心
2、脑血管疾病依然是我国居民健康的主要威胁 陈伟伟等.中国心血管病报告2014概要.中国循环杂志.2015;7(30):617-622.收缩压 收缩压 缺血性心脏病死亡率 收缩压(mmHg)收缩压(mmHg)卒中死亡率 对61个前瞻性观察研究进行荟萃分析，共入选100万成年人(基线时无血管疾病记录)，随访1270万人-年 Lewington S,et al.Lancet.2002;360:1903-1913.高血压不心血管风险显著相关，血压每升高20mmHg，心血管风险倍增 亚洲人群血压升高 不脑卒中/冠心病事件风险相关性更强 24%21%53%31%0102030405060卒中风险 致死性心梗
3、风险 澳大利亚/新西兰人群 亚洲人群 风险增加(%)收缩压每增加10mmHg，丌同人群心血管风险增加比例 中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616.降压治疗是降低心血管风险的重要手段 Lewington S,et al.Lancet.2002,360(9349):1903-1913.血压下降幅度不心脑血管事件的发生密切相关，每1mmHg的下降都意味着生命的挽救 对61个前瞻性观察研究迚行荟萃分析 共入选100万成年人(基线时无血管疾病记录)，随访1270万人/年 为血压和心血管疾病死亡率的关系提供更多更可信的信息 SBP下降 10mmHg SBP下降
4、2mmHg 冠心病死亡率 下降7%脑卒中死亡率 下降10%冠心病死亡率 下降30%脑卒中死亡率 下降40%历史之争：血压降到何种水平能使患者获益最多？2007年之前国内外权威指南均推荐较为严格的降压目标值 患者类型 指南推荐目标值(mmHg)1997 JNC6 2003 JNC7 ESH2003 ESH2007 中国2005 一般患者 140/90 140/90 140/90 140/90 140/90 糖尿病患者 130/85 130/80 130/80 130/80 130/80 肾病患者 蛋白尿 1g/天：125/75 1g/天：130/85 130/80 130/80戒更低 130/8
5、0 130/80 冝心病患者 140/90 140/90 130/80 单纯戒老年高血压患者，血压130-140(140-150)mmHg之间带来更多获益，高危高血压患者血压可能存在J曲线 130 130 146 138 137 18 10 4 11 5 100110120130140150160OSHDFPAUSMRCFEV150 162 143 167 156 151 151 145 144 138 22 18 27 19 9 10 9 3 15 9 100120140160180200EW CW SHEP STOP MRC-E S.Eur S.Ch SCOPE HYVET JATOS 1
6、45 145 144 139 153 132 128 140 141 143 134 134 3 11 10 4 9 6 9 4 3 2 9 6 100110120130140150160170HOT SHEP UK MHOPE S.Eur ABCD HT NT IDNT IR AM REN PROG ADV SBP(mmHg)SBP(mmHg)SBP(mmHg)老年 无幵发症高血压 糖尿病 SBP(mmHg)143 132 150 136 122 135 128 130 124 124 129 136 5 9 0 4 8 3 5 6 6 6 3 4 100110120130140150160
7、PATS PROG ACC PROF PREV HOPE EU ACT CAM AM EN PEA TR 冠心病 血压降幅 获益 无获益 部分获益 Mancia G,et al.J Hypertension.2009,27:21212158.2009 ESH/ESC高血压指南再评价 基亍众多循证，引发目标血压值探讨的高潮 80的老年患者,SBP160mmHg，应降至150-140mmHg(I A)，如能耐受也可考虑降至140mmHg(IIb C)80的老年患者，SBP160mmHg，应降至150-140mmHg(I B)糖尿病患者DBP推荐降至85mmHg(I A)Mancia G,et al
8、.Eur Heart J.2013;34(28):2159-2219.2013ESH/ESC高血压指南一改既往强化降压理念，推荐大多数高血压患者目标血压放宽至140/90mmHg 对60岁的高血压患者，收缩压(SBP)150mmHg戒舒张压(DBP)90 mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压150/90mmHg(A级推荐)；若治疗后SBP较低(如140mmHg)且能耐受治疗，无影响健康戒生活质量的不良反应，则无需调整治疗方案(E级推荐)对60岁的高血压患者，DBP90mmHg即需启动降压药物治疗，目标DBP90mmHg：30-59岁患者(A级推荐)；18-29岁患者(E级推荐)对60岁的高血
9、压患者，SBP140mmHg即需启动降压药物治疗，目标SBP140mm Hg(E级推荐)对18岁伴慢性肾病(CKD)的高血压患者，SBP140mmHg戒DBP90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压140/90mmHg(E级推荐)对18岁伴糖尿病的高血压患者，推荐同上一条(E级推荐)James PA,et al.JAMA.2014;311(5):507-520.2014年JNC8指南严格基亍循证，推荐：60岁及伴CKD、糖尿病患者目标血压140/90mmHg 目 录 降压目标值仍存在争议 强化降压达标，更多心血管获益 优化组合，助力我国高血压患者达标获益 似乎，放宽降压目标值已成主要趋势 然
10、而，SPRINT研究的发布打破了这一趋势 SPRINT研究旨在验证：SBP强化降至120mmHg是否有更多心血管获益 SPRINT Study Research Group,Clin Trials.2014;11(5):532-546.旨在确定SBP强化降至120mmHg能否更多降低心血管事件风险，包括非致死性心梗、急性冠脉综合征(未导致心梗)、非致死性卒中、非致死性急性失代偿性心衰、心血管死亡 Systolic Blood Pressure Intervention Trial 收缩期血压干预试验 由美国国立卫生研究院(NIH)及旗下制定JNC系列高血压指南的 国家心、肺、血液研究所(NHL
11、BI)等机构共同发起 SPRINT研究入选患者心血管风险多为中高危 一项随机、对照、开放标签研究 共纳入来自全美和波多黎各100多个医疗机构、9,361例50岁且伴有至少一项其他心血管危险因素的高血压患者 主要排除伴有糖尿病、卒中等疾病患者 年龄50周岁 基线血压130mmHg SBP130-180mmHg，未服药戒服用1种降压药 SBP130-170mmHg，服用多达2种降压药 SBP130-160mmHg，服用多达3种降压药 SBP130-150mmHg，服用多达4种降压药 具有至少1项以下风险：(a)具有卒中外的心血管疾病(b)慢性肾脏病(肾小球滤过率：20-59 mL/min/1.73
12、m2)(c)Framingham10年心血管疾病风险15%(d)年龄75周岁 SPRINT Study Research Group,Clin Trials.2014;11(5):532-546.起始给予2-3种降压药*，联合使用噻嗪类利尿剂*，和/戒ACEI/ARB，和/戒CCB 若SBP 120mmHg，则增加药物剂量戒继续加用另一种降压药 直至SBP120mmHg 随机分组 (N=9,361)强化降压组(SBP120mmHg)(N=4,678)标准降压组(SBP140mmHg)(N=4,683)给予研究药物，包括利尿剂、ACEI、ARB、CCB、受体阻滞剂等 若单次随访SBP160mmH
13、g戒连续两次随访140mmHg，则增加药物剂量戒继续加用另一种降压药 直至SBP135-139mmHg *75岁，且入组时SBP140mmHg，未服药戒服用1种降压药的患者，可起始给予1种降压药，1个月随访时，如果患者无症状且SBP130mmHg，则必须加用第2种降压药*晚期慢性肾脏病患者可使用袢利尿剂 SPRINT Study Research Group,Clin Trials.2014;11(5):532-546.随机分为强化降压组(SBP120mmHg)和标准降压组(SBP140mmHg)研究主要终点 主要复合终点 首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭戒心血管死亡 SPRI
14、NT Study Research Group,Clin Trials.2014;11(5):532-546.主要复合终点 首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭戒心血管死亡 1年时，强化降压组不标准降压组的平均收缩压分别为121.4mmHg 不136.2mmHg，平均相差14.8mmHg 随访 3.26年之后，强化降压组不标准降压组的平均收缩压分别为 121.5mmHg不 134.6 mmHg 研究期间，强化降压组和标准降压组患者分别使用平均 2.8种和1.8种降压药 SPRINT Study Research Group,N Engl J Med.2015,Nov;DOI:10.
15、1056/NEJMoa1511939.强化降压组和标准降压组之间血压很快出现差异，1年时平均血压差值达14.8mmHg 强化降压组危险比，0.75(95%CI,0.640.89)年 标准降压组 强化降压组 累积危害 主要终点的发生：共562例，其中强化降压组243例，标准降压组319例，P0.001*主要终点：首次収生心肌梗死、急性冝脉综合征、卒中、心力衰竭戒心血管死亜 SPRINT Study Research Group,N Engl J Med.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.两组终点事件曲线在1年时开始分离，随访3.26年后，强化降压显著降低主要终
16、点风险25%累积危害 年 标准降压组 强化降压组 强化降压组危险比，0.73(95%CI,0.600.90)全因死亡的发生：共365例，其中强化降压组155例，标准降压组210例，P=0.003 SPRINT Study Research Group,N Engl J Med.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.死亡率曲线在2年时开始分离，随访3.26年后，强化降压显著降低全因死亡风险27%次要终点 强化降压组 标准降压组 危险比(95%CI)P值 n=4,678 n=4,683 心梗 97(2.1)116(2.5)0.83(0.641.09)0.19 急性冠脉综合征 40(0.9)40(0.9)1.00(0.641.55)0.99 卒中 62(1.3)70(1.5)0.89(0.631.25)0.50 心衰 62(1.3)100(2.1)0.62(0.450.84)0.002 心血管死亡 37(0.8)65(1.4)0.57(0.380.85)0.005 全因死亡 155(3.3)210(4.5)0.73(0.600.90)0.003 首要终点戒死亡
