1、妊娠期糖尿病胰岛素治疗妊娠期糖尿病胰岛素治疗 2017-12-29 陈婷婷医师 妊娠合并糖尿病诊治推荐指南（2014）妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM）。符合以下 2 项中任意一项者，可确诊为 PGDM 1妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为 PGDM：1)空腹血浆葡萄糖（FPG）7.0 mmolL。2)75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT），服糖后 2 h 血糖 11.1 mmol/L。3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖 11.1 mmolL。4)糖化血红蛋白（HbAlc）6.5,但不推荐妊娠期常规用 HbA
2、lc 进行糖尿病筛查。GDM 高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患 2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、GDM 史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。“GDM 一日门诊”“GDM 一日门诊”的群体教育模式不仅给GDM 孕妇提供了孕期的指导，实际上也建立了一种健康的生活方式。如FIGO 指南中所强调的“keep healthy lifestyle forever”，这种健康的生活方式应当持续终生。生活方式的改变不仅在孕期可以降低母儿不良结局的发生率，在产后继续保持这种生活方式，影响到的将不仅仅是GDM 患者本人，而是带动了
3、整个家庭的改变。这不仅可以降低GDM 患者未来2 型糖尿病的患病概率，减轻将来的疾病负担，同时也会减少后代的远期的并发症。GDM的总体治疗目标是控制血糖水平正常，预防酮体发生，维持体重合理增长，保证胎儿生长发育正常。由于高血糖与妊娠预后相关性研究提示，国际妊娠合并糖尿病研究组织（International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG）将妊娠期糖尿病（gestational diabetesmellitus,GDM）的诊断标准进一步降低，使得GDM发病率可达1520，但需要用胰岛素治疗的GDM孕妇的绝对数量并不因为GD
4、M发病率的升高而增多。大约95%以上的GDM孕妇可以通过单纯的医学营养治疗即可将血糖控制在理想水平，只有不到5%的GDM孕妇需要用胰岛素治疗才能将血糖控制在理想水平。GDM 指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为 PGDM 而非 GDM。3.治疗治疗GDM胰岛素的使用剂量胰岛素的使用剂量 1.GDM胰岛素治疗的指征胰岛素治疗的指征 包括采用医学营养治疗后2周血糖仍达不到以下标准者：空腹血糖 5.3mmol/L、餐后1h血糖 7.8mmol/L、餐后2h血糖6.7mmol/L，且只要有一项不达标者即需要用胰岛素治疗。用医学营养治疗后血糖虽达到上述标准，
5、但病人出现体重减轻者。用医学营养治疗后虽达到上述标准，病人体重也不减轻，但出现酮症者。因此，不能仅依据病人的血糖水平是否达标来决定是否用胰岛素治疗。2.GDM使用胰岛素的种类使用胰岛素的种类 按胰岛素的来源可分为动物胰岛素及人胰岛素，由于免疫原性问题临床上较少使用动物胰岛素，因为使用一段时间后机体会产生胰岛素抗体而降低胰岛素的作用效果。因而，临床上较多使用人胰岛素。临床上何时注射何种胰岛素均是依据胰岛素的药效动力学及药代动力学特点进行选择。由于注射超短效胰岛素后不需要等待太长时间进餐，因而更适合孕妇使用。较多研究也表明超短效胰岛素治疗效果不比短效胰岛素差，且副反应明显比短效胰岛素少，尤其是低血
6、糖的发生率更低。妊娠期使用的胰岛素种类及特点（图示）胰岛素类型胰岛素类型 起效时间起效时间 高峰时间高峰时间 持续时间持续时间 作用特点作用特点 用药途径用药途径 速效速效（或超短效或超短效）胰胰岛素类似物岛素类似物门冬门冬（IA）（诺和锐诺和锐）10-15min 1-2h 4-6h 餐后 Ih（餐前甚至餐后立即注射）人胰岛素人胰岛素R(短效短效）诺诺和灵和灵R、优泌林优泌林R 30-60min 2-3h 3-6h 餐后（第一餐）、随机 Ih（餐前30min）、iv（抢救DKA）NPH（中效中效）诺和灵诺和灵N、优泌林优泌林N?1-2h 4-10h 10-16h 空腹、基础 ih 30R 30
7、min 2-12h 14-24h 空腹、餐后、基础 ih 50R 30min 2-3h 10-24h 空腹、餐后、基础 ih 长效胰岛素长效胰岛素（诺和平诺和平）3-4h 3-9h 24h 空腹、基础 ih 长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物（地特地特）3-4h 3-14小时 24h 夜间、空腹 Ih 3.治疗治疗GDM胰岛素的使用剂量胰岛素的使用剂量（参考）早期妊娠0.10.3 U/（kg d），孕2431周0.50.8U/（kg d），孕3235周0.9 U/（kg d），孕3640周1.0 U/（kg d），体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但至妊娠后期，胰岛素需求量可能
8、减少，特别在夜间，这可能与胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退。上述公式计算出的胰岛素使用量若超过20 U，则应分次注射，若小于20U可以一次性注射。3.治疗治疗GDM胰岛素的使用剂量胰岛素的使用剂量 通常GDM孕妇上午的血糖较难控制，因而在早餐前的胰岛素总量可达1 d总量的2/3或1/2，而午、晚餐前胰岛素用量占总量的1/3或1/2。在开始使用胰岛素时由于对患者胰岛素敏感性不了解，故首次用量可以用计算出的总量的1/31/2。这样不至于出现严重的低血糖。初用胰岛素一律用短效胰岛素，待血糖稳定后，再改用其他种类胰岛素，胰岛素用量宜小剂量开始，然后每隔23 d根据血糖情况调整剂量。每次调整以12
9、 U为宜，极少数为4 U。密切监测血糖：最理想为监测7次/d，即3餐前半小时及3餐后2 h及夜间10时或午夜0时，但不易被孕妇接受，可采用晨空腹、餐后2 h、晚餐前半小时、夜间10点时段监测。待血糖控制稳定后改为每周2次。由于绝大多数GDM孕妇表现为早晨空腹血糖正常，而3餐后血糖升高，因而每天可使用3餐前注射3次短效或速效胰岛素方案即能达到理想控制。少数GDM孕妇早晨空腹血糖也会升高，这时，除按上述3次/d注射方案外，还需在睡前注射1次中效胰岛素以控制第2天早晨空腹血糖。若血糖已经控制接近达标，为减少注射次数增加患者的依从性可以改用混合胰岛素注射方法。如早餐前及晚餐前2次注射混合胰岛素也可以维
10、持血糖的稳定。有多种混合胰岛素的剂型可供选择，有30%的短效与70%的中效混合制剂，有短效和中效各占50%的剂型，也有速效和中效混合制剂。临床上主要依据孕妇的血糖特点选择性使用。胰岛素应用方案 晨单次使用：可用短效与中效预混胰岛素，单次皮下注射 每日三次：晨、午餐前短效，晚餐前用中效胰岛素 每日二次：晨及晚餐前 分三次：晨、晚餐前用短效与中效预混胰岛素，而睡前用中效胰岛素 治疗方案短效为主方案 以餐后高血糖为主，空腹血糖正常或偏低（多数）三餐前短效胰岛素，餐前半小时注射（每日3次）或胰岛素类似物餐时使用 同时存在空腹高血糖 三餐前短效胰岛素（或诺和锐餐时使用），睡前（10pm）中效胰岛素（4次
11、）早、午餐前短效胰岛素，晚餐前30R（晚餐时用诺和锐30R）（50R）（3次）4.胰岛素泵在胰岛素泵在GDM孕妇中的使用孕妇中的使用 由于妊娠期的生理特点，表现为早孕反应、中晚孕期子宫对胃肠道的压迫，故孕妇经常会出现饮食不规律，孕期各种胎盘激素水平上升加上孕期血糖控制目标较为严格，因而孕期血糖较非孕期更难控制。近年来较多使用胰岛素泵来治疗GDM，可以较好地解决以上问题。胰岛素泵的使用可以更易精确控制血糖，降低低血糖及酮症酸中毒的发生率，降低由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及病死率。适用于糖尿病合并妊娠患者的强化治疗，尤其是血糖波动较大、难以用胰岛素多次皮下注射方法使血糖平稳的糖尿病患
12、者。糖尿病急性并发症如糖尿病酮症酸中毒的抢救期间采用，有利于血糖的控制。GDM围手术期的血糖控制，用胰岛素泵治疗所用胰岛素的总量为皮下注射用量的75%100%。总量的50%作为基础量，全天每小时平均分配1/24。总量的50%为加餐量，按早餐前20%30%，中餐前及晚餐前各用10%15%的比例进行分配。用胰岛素泵时胰岛素只能用短效胰岛素。但泵治疗也有其缺点，如胰岛素泵需要持续的皮下埋针，容易导致局部皮肤的感染。泵功能失常，致注射剂量不准确，可引起高血糖或低血糖。注射导管阻塞、脱落，针头阻塞等。未能及时发现，亦可引起高血糖，甚至酮症酸中毒。另外，胰岛素泵价格较贵，有能力接受并愿意使用的患者相对较少
13、。目前也没有依据表明用胰岛素泵治疗比多次皮下注射法能更好地改善GDM孕妇的预后。5.治疗治疗GDM胰岛素使用的注意事项胰岛素使用的注意事项 1）低血糖反应 早期症状：耳鸣、头晕、心悸、饥饿感、震颤、出汗。定义：意识模糊、行为失常、头晕，意识 丧失或癫痫发作症状，伴随这些症状，血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl）2）Somogyi现象 Somogyi现象：由于胰岛素用量过多，导致夜间明显的低血糖发作，此时缺乏足够食物补充，而且各种升血糖激素分泌增多，从而引起血糖调节过度导致高血糖，主要表现为早餐前高血糖。这时应注意与胰岛素用量不够导致的早餐前高血糖鉴别。可以通过检测凌晨2时的血糖进行鉴别
14、，若这时血糖高多为胰岛素用量不足所致，若这时血糖偏低则为胰岛素用量过多导致的Somogyi现象。处理方法是增加夜间点心热量或减少胰岛素用量。在胰岛素使用之前应让患者了解GDM的不良影响，包括对母体和胎儿的近期及远期影响，让患者主动接受胰岛素的使用。在胰岛素使用过程中应保持患者的情绪稳定、睡眠稳定、饮食稳定。因为上述情况都会导致血糖的波动，若这时调整胰岛素的用量就会出现不良反应。其次要告知在胰岛素使用过程中如何及时发现和处理低血糖问题。因为严重的低血糖会产生严重的不良后果。如日常生活中应随身携带一些甜食，以备有低血糖预兆时使用。患者随身携带个人疾病信息卡，以便在低血糖晕厥时被发现和识别。初用胰岛
15、素，一律用短效胰岛素，同时必须饮食和运动量保持相对恒定。在监测血糖的同时监测尿酮。6.分娩期及剖宫产围手术期胰岛素使用分娩期及剖宫产围手术期胰岛素使用 产程中血糖控制的价值 1型糖尿病孕妇在产程中血糖 超过8mmol/L时，就会避免发生新生儿低血糖 血糖在4-7mmol/L范围时较为理想 新生儿出生的低血糖与孕妇在产程中的高血糖状态密切相关，而与孕妇妊娠期的平均血糖水平无关。重视产程中孕妇血糖的波动情况 孕妇精神紧张 疼痛、宫缩刺激 身体消耗增加 均能引起明显的血糖波动 阴道分娩时，血糖变化特点 产程中孕妇肌肉活动增强，体力消耗大，储存之糖原分解消耗，且进食量易偏少，容易引起低血糖。产时疼痛及
16、精神紧张、焦虑，手术和麻醉所导致的应激可使体内升糖激素分泌增多，外周组织胰岛素抵抗增加，胰岛素分泌减少，肝糖生成增多，胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用减少，脂肪和蛋白分解增强，从而具有升高血糖和致酮症作用。因此在产程中及围手术期密切监测血糖、尿糖及尿酮体，及时发现血糖的变化，调整胰岛素的用量，保持孕妇血糖正常以防发生DKA和新生儿低血糖是非常重要的。同时注意加强产程中胎儿监护，产程不宜太长。GDM产程中出现明显的血糖波动的危害 产程中血糖 波动的幅度超过正常范围，无论对孕妇自身还是新生儿均是不利因素 产程中孕妇血糖水平高，反应性的引起胎儿胰岛素分泌增加，导致新生儿低血糖的发生率升高 小剂量胰岛素的使用可以减少血糖的过高波动，对于DKA倾向的病人可静脉滴注胰岛素维持血糖的平稳。产程中血糖控制目标 多数学者主张血糖维持在5.6mmol/L左右（3.9-6.1mmol/L）血糖8mmol/L时才影响新生儿造成低血糖 GDM产程中的血糖管理 单纯饮食控制的糖尿病患者在分娩时，若产程时间不长、能量消耗不大、不需要静脉补充葡萄糖，则不需使用胰岛素，只在即将临产和分娩时测量血糖水平即可 产前胰岛素控制血
