1、危重症病人的营养支持危重症病人的营养支持 2 营养支持的重要性 营养支持、机械通气和持续性血液营养支持、机械通气和持续性血液净化（净化（CBPCBP）已成为现代医学救治危重症）已成为现代医学救治危重症的三大法宝，的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已趋完善，已被称为被称为21世纪医学最重要的世纪医学最重要的治疗技术之一。治疗技术之一。3 临床营养支持的作用 减少并发症 保护脏器功能 修复创伤组织 控制感染 促进机体康复 4 第一节 概 述 一、危重症病人的代谢特点 内分泌改变与糖代谢紊乱 能量代谢增
2、高 蛋白质分解代谢加速 脂肪代谢紊乱 维生素代谢的改变 胃肠道功能改变 5 创伤创伤/感染感染 内分泌改变与内分泌改变与 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 皮质激素 肾上腺素 胰高糖素 能量代谢增高能量代谢增高 蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢加速 脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱 维生素代谢改变维生素代谢改变 胃肠道功能改变胃肠道功能改变 胰岛素 危重症病人的代谢特点危重症病人的代谢特点 儿茶酚胺 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 6 第一节 概 述 二、营养状态的评定 营养评定 通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，评估营养不良所致后果的危
3、险性，并监测营养支持疗效的方法。7 1.1.人体测量：人体测量：包括身高、体重、体重指数、皮褶包括身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂肌围、腰围、臀围等厚度、上臂肌围、腰围、臀围等 体重体重(kg)(kg)=100100 体重体重 实测体重实测体重 标准或平时体重标准或平时体重 体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况 标准值标准值 营养状况营养状况 90 无营养不良无营养不良 8090 轻度营养不良轻度营养不良 6080 中度营养不良中度营养不良 30：肥胖肥胖 18：营养不良营养不良 二、营养状态的评定 10 三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度(TSF:mm)(TSF:mm)上臂肌围上臂肌围
4、(A AMC:cm)MC:cm)代表全身肌肉的状况。代表全身肌肉的状况。A AMC(cm)=MC(cm)=上臂围上臂围(cm)(cm)-0.3140.314TSFTSF 11 2.生化及实验室检查生化及实验室检查 蛋白质测定蛋白质测定 白蛋白白蛋白(ALB)(ALB)：半衰期长，约为：半衰期长，约为2020天。天。转铁蛋白转铁蛋白(TRF)(TRF)：肝脏合成的：肝脏合成的 球蛋白，具有运输铁的球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期作用，半衰期8 8天。天。视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白(RBP)(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)(TTR)：半衰期短，约半衰期短，约1 1
5、-3 3天。天。二、营养状况的评定营养状况的评定 12 2.生化及实验室检查生化及实验室检查 二、营养状况的评定营养状况的评定 肌酐肌酐/身高指数身高指数(CHI)(CHI)从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。肌酐身高指数（肌酐身高指数（%）=2424小时实际排泄肌酐量小时实际排泄肌酐量(mmol)(mmol)100100 标准标准2424小时尿肌酐排泄量（小时尿肌酐排泄量（mmol)mmol)（由标准量表查得）（由标准量表查得）13 2.生化及实验室检查生化及实验室检查 二、营养状况的评定营养状况的评定 动态评定动态评定氮平衡测定氮平衡测定 氮平衡
6、氮平衡 =24=24小时摄入氮量小时摄入氮量 2424小时总氮丧失量小时总氮丧失量 2424小时总氮丧失量小时总氮丧失量2424小时尿内尿素氮小时尿内尿素氮3g3g非尿素氮非尿素氮 氨基酸谱氨基酸谱 各种必需氨基酸（各种必需氨基酸（EAAEAA）及非必需氨基酸（）及非必需氨基酸（NEAANEAA）。）。NEAA/NEAA/EAAEAA3,3,考虑为蛋白质营养不良。考虑为蛋白质营养不良。14 2.生化及实验室检查生化及实验室检查 二、营养状况的评定营养状况的评定 免疫功能评定免疫功能评定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。营养不良能影响机体的细胞免疫功能。总总淋巴细胞计数（淋巴细胞计数（TLCT
7、LC）=白细胞计数白细胞计数淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比 皮肤迟发性超敏反应皮肤迟发性超敏反应 将不同抗原于前臂屈侧表面不同部位注射将不同抗原于前臂屈侧表面不同部位注射0.1ml0.1ml，4848小时后测量接小时后测量接种处硬结直径，种处硬结直径，5mm5mm为正常。为正常。15 3.3.临床检查临床检查 二、营养状况的评定营养状况的评定 营养素缺乏体征营养素缺乏体征 恶病质、肌肉萎缩、毛发脱落、肝肿大、水肿或腹水、恶病质、肌肉萎缩、毛发脱落、肝肿大、水肿或腹水、皮肤改变、维生素缺乏体征、必需氨基酸缺乏体征、微皮肤改变、维生素缺乏体征、必需氨基酸缺乏体征、微量元素缺乏症量元素缺乏症 16 4
8、.4.综合营养评定综合营养评定 二、营养状况的评定营养状况的评定 常用方法：常用方法：PNIPNI、NAINAI、SGASGA、MNAMNA 17(一）一）.确定应激程度确定应激程度 (二）二）.计算能量需要量计算能量需要量 能量需要量：能量需要量：25-35kcal/kg d Harris-Benedict预计公式预计公式：基础能量代谢基础能量代谢 BEE(男男)=66.5+13.7W+5H-6.8A BEE(女女)=66.5+9.6W+1.7H-4.7A 三、营养支持的原则营养支持的原则 18(二）二）.计算能量需要量计算能量需要量 实际能量消耗 AEE=BEEAFIFTF 体表面积能量计
9、算公式体表面积能量计算公式 能量需要能量需要=850BSA 血液流变学能量计算公式血液流变学能量计算公式 能量需要能量需要=心输出量心输出量血红蛋白血红蛋白（动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度-静脉血氧饱和度）静脉血氧饱和度）95.2 三、营养支持的原则营养支持的原则 19(三）三）.确定各种营养物质的供给量确定各种营养物质的供给量 非蛋白供能物质的供给量非蛋白供能物质的供给量 糖与脂肪热量比为糖与脂肪热量比为1:13:1 蛋白质供给量蛋白质供给量 1g1g氮需氮需6.25g6.25g蛋白质蛋白质 常量和微量营养素的供给量常量和微量营养素的供给量 水溶性和脂溶性维生素、必需微量水溶性和脂溶性维生素
10、、必需微量元素和其他无机盐元素和其他无机盐 三、营养支持的原则营养支持的原则 20(四）四）.确定营养支持方法确定营养支持方法 肠外营养肠外营养PN 肠内营养肠内营养EN PN、EN两种途径共用两种途径共用 三、营养支持的原则营养支持的原则 21 凡存在营养不良、创伤凡存在营养不良、创伤 或重度感染等，或重度感染等，7天内无法正常进食者天内无法正常进食者 1.重度的系统性炎症反应重度的系统性炎症反应 2.胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍 3.肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应无法进食或进食不良肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应无法进食或进食不良者者 4.急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 5.中、重
11、度营养不良病人需接受影响消化道功能的治疗和手术中、重度营养不良病人需接受影响消化道功能的治疗和手术的围手术期应用的围手术期应用 6.轻度肝、肾功能衰竭者轻度肝、肾功能衰竭者 四、营养支持的适应证营养支持的适应证 22 第二节 营养支持方式营养支持方式 肠外营养支持：parenteral nutrition,PN，通过外周或中心静脉途径。肠内营养营养支持：enteral nutrition,EN，通过喂养管经胃肠道途径。23 一、肠 外 营 养 定义：肠外营养是指营养要素由胃肠道以外途径供给机体，人在不进食状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿也可以生长发育，称胃肠外营养。2
12、4 肠外营养液的配制 1.洁净环境 2.严格无菌操作 将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素等各种营养液混合于密封的无菌3L输液袋中 25 肠外营养液的成分 大营养素：碳水化合物、脂肪、氨基酸。微营养素：维生素、微量元素。26 TNA配制的步骤为配制的步骤为：1 备好药液、检查备好药液、检查3L袋袋 2 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入葡萄糖将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入葡萄糖或氨基酸中。或氨基酸中。2 将磷酸盐溶液加入另一瓶葡萄糖或氨基酸溶液中。将磷酸盐溶液加入另一瓶葡萄糖或氨基酸溶液中。3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。脂溶性维生素加入脂肪乳剂中
13、。4 用用3L袋把加入添加剂的液体按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳的顺袋把加入添加剂的液体按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳的顺序进行混合。序进行混合。5 最后轻晃混匀。最后轻晃混匀。危重病人营养液的配制 27 TNA配制的注意事项配制的注意事项：1 现配现用现配现用 2 钙剂和磷酸盐分别加入不同溶液内稀释钙剂和磷酸盐分别加入不同溶液内稀释 3 加入加入3L袋的溶液应超过袋的溶液应超过1.5L，葡萄糖的浓度应葡萄糖的浓度应23%，阳离，阳离子子150mmol/L 4 注明床号、姓名及配制时间注明床号、姓名及配制时间 5 注意配伍禁忌注意配伍禁忌 危重病人营养液的配制 28 肠外营养输入径路 中心静脉置管：中心静
14、脉营养CPN是全部营养要素通过中心静脉补充的营养支持方法，ICU病人多选择经中心静脉途径。外周静脉置管：外周静脉营养PPN通过外周静脉导管全面输送蛋白质和热量的方法。29 一、肠 内 营 养 定义：肠内营养是指采用口服或管饲等方式经胃肠道提供代谢需要的能量及营养基质的营养治疗方式。30 种类：要素饮食、匀浆膳、混合奶、组件型肠内营养制剂 特殊应用型肠内营养制剂 31 肠内营养制剂的制备 要素制剂的配制 匀浆膳的配制 每日配制1天的用量，在04冰箱中冷藏，24小时后废弃。32 肠内营养制剂的评价和选择 评价的主要参数：主要评定肠内营养制剂的能量与蛋白质水平 评价的次要参数：对胃肠道或代谢上有特殊
15、问题的病人，需要考虑次要参数 肠内营养制剂的选择标准 33 经鼻胃管途径经鼻胃管途径 经鼻空肠置管经鼻空肠置管 经胃经胃/空肠造口空肠造口 经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术 经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术 肠内营养的途径肠内营养的途径 34 肠内营养的输注方式 一次性投给 每次200ml左右，一日68次 间隙性重力滴注 每次250500ml，一日46次，速度20-30ml/min，每次30-60min 连续经泵输注（推荐方法）连续滴注可持续1624小时 35 36 第三节 营养支持的监护 一、营养支持效果的监护 肠外营养支持的监护 1.常规监护：体重、体温、输入速度、营养评价、环境监护 2.特殊监护：中心静脉插管后监护、实验室监护 37 第三节 营养支持的监护 一、营养支持效果的监护 肠内营养支持的监护 1、喂养管置管的监护 2、胃肠道状况的监护 3、代谢方面的监护 4、营养方面的监护 38 第三节 营养支持的监护 二、营养支持的并发症及其防治 肠外营养支持的并发症 1、穿刺插管引起的并发症 2、感染并发症 3、代谢并发症 39 第三节 营养支持的监护 二、营养支持的并发症及其防治 肠内营养支持的并发症 1、机械性并发症 2、胃肠道并发症 3、代谢性并发症 4、感染性并发症 40
