1、第三章第三章 临床营养基础临床营养基础 第第1节节 营养风险筛查与营养营养风险筛查与营养 状况评估状况评估 预防医学教研室预防医学教研室 2 营养不良 营养不良营养不良是指能量、蛋白质和其他营养素失衡失衡引起的一种的营养状况，可对组织机体的形态（体型、体格大小和人体组成）、机体功能和临床结局产生可观察到的不良影响。蛋白质-能量营养不良 营养过剩 营养不足 微量营养素失衡（老年人和急、慢性疾病患者中较为普遍，营养状况良好及肥胖者也可发生）3 营养过剩与营养不足 4 概念：营养风险指与营养因素有关的不良结局参数增加的风险。不良结局包括并发症、住院时间和住院费用。营养风险筛查:发现有风险的患者,当给
2、予这些患者营养支持时临床结局将明显得到改善 工具：50余种 美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA 欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002 营养不良风险与筛查营养不良风险与筛查 5 NRS2002营养风险筛查营养风险筛查 综合评分综合评分+年龄年龄 原发疾病原发疾病 体质指数体质指数 3月内体月内体重变化重变化 一周饮食一周饮食变化变化 6 筛查项目筛查项目 是是 否否 1 BMI5%或食物摄入比正常需要或食物摄入比正常需要量低量低25%50。轻度轻度 1分分 需要量轻度提高：髋关节骨折需要量轻度提高：髋关节骨折，慢慢性疾病有急性并发症者性疾病有急性并发症者:肝硬化肝硬化，COP
3、D，血液透析血液透析，糖尿病糖尿病，一般一般肿瘤患者肿瘤患者 中度中度 2分分 一般情况差或一般情况差或2个月内个月内体重丢失体重丢失5%或者食物或者食物摄入比正常需要量低摄入比正常需要量低50%75。中度中度 2分分 需要量中度增加：腹部大手术需要量中度增加：腹部大手术，卒中卒中，重度肺炎重度肺炎，血液恶性肿瘤血液恶性肿瘤 重度重度 3分分 BMI5%（或或3个月体重下个月体重下降降15）或者前一周食或者前一周食物摄入比正常需要量低物摄入比正常需要量低75%100。重度重度 3分分 需要量明显增加：颅脑损伤需要量明显增加：颅脑损伤，骨骨髓移植髓移植，大于大于APACHE10分的分的ICU患者
4、患者 分值分值 分值分值 总分总分 年龄年龄 超过超过70岁者总分加岁者总分加1分分（即年龄调整后总分值即年龄调整后总分值）总评分计算方法总评分计算方法：疾病严重程度评分疾病严重程度评分+营养状态受损评分年龄评分营养状态受损评分年龄评分￥。第二步：第二次营养筛查第二步：第二次营养筛查 8 通过评分中对于疾病严重程度的定义通过评分中对于疾病严重程度的定义 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。3分：患者在加强病房中靠机械通气支持
5、，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。9 NRS营养风险筛查结果营养风险筛查结果 结论：结论：总分值3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。总分值3分：每周复查营养风险筛查。10 NRS2002风险筛查优点风险筛查优点 根据150个临床对照研究分析的结果制定 ESPEN2002指南 前瞻临床干预研究证实 简单易行(3个项目)快速(5分钟)11 营养风险的评估营养风险的评估 确定与肠外营养有关的并发症的出现（如局部/系统感染，伤口愈合不好，吻合口开裂 住院时间变长）不是评价病人的营养状态 没有出现营养不良的指征，但有出现营养不良的
6、预测指标 12 临床专科临床专科 NRS2002NRS2002适用适用率（率（%）营养不良营养不良 （%）营养不良风营养不良风险（险（%）普外普外 99.799.7 12.412.4 29.029.0 呼吸呼吸 95.095.0 20.520.5 37.937.9 消化消化 95.895.8 27.227.2 46.846.8 肾内肾内 95.195.1 30.030.0 43.043.0 神经神经 86.786.7 11.311.3 37.837.8 总计总计/平均平均 95.795.7 18.718.7 38.638.6 国内住院患者营养风险国内住院患者营养风险 中国临床营养杂志 2006
7、,14:263 13 人体测量人体测量 生化及实验生化及实验 室检查室检查 综合评价综合评价 指标指标 人体组分人体组分 检查检查 临床检查临床检查 营养状况评估营养状况评估 1.调查内容 饮食习惯、饮食结构、食物频率、膳食摄入量及计算出每天能量和所需要各种营养素的摄入量，以及各种营养素之间的相互比例关系。2.调查方法 称重法 记账法 询问法 化学分析法 营养评估营养评估膳食调查膳食调查 3.调查结果与评价 食物是否多样 三大供能营养素能力分配比例是否恰当，三餐供能分配是否合理 蛋白质、脂肪的食物来源是否合理 营养评估营养评估膳食调查膳食调查 16 体重体重 身高身高 体质指数体质指数 皮褶厚
8、度皮褶厚度 与臂围与臂围 营养评估营养评估人体测量人体测量 17 营养评价营养评价人体测量人体测量 体重体重：过度降低或增加可视为营养不良 个月 个月 理想体重的20%体质指数（）体质指数（）体重身高（米）皮褶厚度（）皮褶厚度（）代表体内脂肪储备量 上臂肌围（上臂肌围（AMC）上臂中点周径（cm）3.14*TSF(mm)营养评估营养评估人体测量人体测量 二、人体测量二、人体测量 1.皮褶厚度皮褶厚度 皮下脂肪约占总脂肪的皮下脂肪约占总脂肪的50%50%，通过皮下脂肪的含量，通过皮下脂肪的含量的测定可推算体脂含量。的测定可推算体脂含量。临床上常用皮褶厚度估计皮下脂肪含量的情况，并临床上常用皮褶厚
9、度估计皮下脂肪含量的情况，并作为评价能量摄入或肥胖的指标。作为评价能量摄入或肥胖的指标。皮褶厚度皮褶厚度 WHO推荐测：脐旁、肩胛下和三头肌推荐测：脐旁、肩胛下和三头肌 瘦瘦 中等中等 肥胖肥胖 男男 10mm 1040mm 40mm 女女 20mm 2050mm 50mm 皮褶厚度皮褶厚度 皮褶厚度皮褶厚度 测量仪的卡钳的卡测量仪的卡钳的卡口连线口连线与与皮褶走向皮褶走向垂直，垂直，测量皮褶捏提点下方测量皮褶捏提点下方1 1厘米处的厚度。厘米处的厚度。右上臂右上臂肩峰肩峰后面与后面与鹰嘴鹰嘴连线连线中点中点处。处。沿上肢长轴方向纵沿上肢长轴方向纵向捏提皮褶。向捏提皮褶。(1)上臂部上臂部 测
10、量点测量点 肩峰肩峰 鹰嘴鹰嘴 右肩胛骨下角下方右肩胛骨下角下方1 1厘厘米处。与脊柱成米处。与脊柱成45450 0方方向捏提皮褶。向捏提皮褶。(2)肩胛部肩胛部 肩胛下角肩胛下角 脐水平线脐水平线与与右锁骨中线右锁骨中线交界处。沿躯干长轴方交界处。沿躯干长轴方向纵向捏提皮褶。向纵向捏提皮褶。(3)腹部皮褶腹部皮褶 脐水平线脐水平线 锁骨中线锁骨中线 25 营养评价营养评价人体测量人体测量 体重体重：过度降低或增加可视为营养不良 个月 个月 理想体重的20%体质指数（）体质指数（）体重身高（米）皮褶厚度（）皮褶厚度（）代表体内脂肪储备量 上臂肌围（上臂肌围（AMC）上臂中点周径（cm）3.14
11、*TSF(mm)营养评估营养评估人体测量人体测量 26 营养评估营养评估临床检查临床检查 病史采集病史采集 28 4 2 3 1 营养成分的血液浓度营养成分的血液浓度 营养代谢产物的测定营养代谢产物的测定 吸收代谢相关酶活性吸收代谢相关酶活性 头发指甲中营养素头发指甲中营养素 临床应用较多临床应用较多的是的是血清蛋白血清蛋白测定测定 营养评估营养评估生化及实验室检查生化及实验室检查 29 白蛋白白蛋白：半衰期1421天，正常值：3555g/L 2834轻度不足；2127中度不足；21重度不足 转铁蛋白转铁蛋白：半衰期810天，正常值24g/L 1.52.0轻度不足；1.01.5中度不足；1.0
12、重度不足 前白蛋白前白蛋白：半衰期23天，正常值0.20.4g/L 0.160.2轻度不足；0.10.15中度不足；90%为正常 80%90%表示瘦组织群轻度消耗 60%80%表示瘦组织群中度消耗 60%表示瘦组织群轻度消耗 是衡量机体蛋白质水平较敏感的指标是衡量机体蛋白质水平较敏感的指标 生化及实验室检查生化及实验室检查肌酐身高指数（肌酐身高指数（CHICHI）33 总淋巴细胞计数（总淋巴细胞计数（TLC）：是评价细胞免疫功能的简易方法。正常值：（2.53.0）109/L 轻度营养不良：（1.51.8）109/L 中度营养不良：（0.91.5）109/L 重度营养不良：0.9 109/L 迟
13、发性皮肤过敏反应迟发性皮肤过敏反应 生化及实验室检查生化及实验室检查免疫功能免疫功能 34 生物电阻抗原理测量 8点电极接触法测量 多频检测 人体部位分析测定 营养评估营养评估人体组分检查人体组分检查 35 营养风险筛查与评估的综合应用营养风险筛查与评估的综合应用 病人达到最佳状态病人达到最佳状态 沟通沟通 监测与监测与 结果结果 评估评估 筛查筛查 36 评估评估 监测监测 营养评估并制定病人的营养治疗计划 营养治疗过营养治疗过程中严密监程中严密监测（营养摄测（营养摄入量，体重入量，体重和机能，可和机能，可能副作用等）能副作用等）沟通沟通 参与营养治疗的医护人员应进行及时的交流 筛查筛查 在专业人员指导下，实行快速简单的筛选 营养风险筛查与评估的综合应用营养风险筛查与评估的综合应用 37
