1、ICU患者肠内营养的选择策略患者肠内营养的选择策略 昆明市第一人民医院重症医学科 李超 主要内容主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理 重症医学与营养支持概念的发展重症医学与营养支持概念的发展 重症医学 定义 对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科 关键 保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应 目的 维持全身与各器官组织的新陈代谢 手段 营养支持是重要的手段 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)常见常见
2、ICU患者的类型及其代谢特点患者的类型及其代谢特点 患患 者者 类类 型型 脓毒症和MODS 高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大 创伤 胃肠屏障功能损害严重 急性肾功能衰竭 肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及 肝移植围手术期 蛋白质能量营养不良逐渐加重 急性重症胰腺炎 高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低 急慢性呼吸衰竭 代谢率高，体重减轻是营养不良的标志 心功能不全 不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现 中国重症加强治疗病房危重患者
3、营养支持指导意见(2006)营养不良在营养不良在ICU患者中常见患者中常见 40%0%10%20%30%40%50%营养不良在ICU患者中的发生率 营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased mo
4、rbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.营养不良造成的危害营养不良造成的危害 ICU患者患者 营养不良营养不良 免疫功能损害 换气动力损害 发病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 换气依赖延长 Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗 ICU患者营养支持治疗的意义患者营养支持治疗的意义 营养支持 治疗的意义 促进伤口愈合 减少损伤的 分解代谢反应 改善消化道结构 改善临床结果 降低并发症率 缩短住院期 减少相关花费 Heyland DK et
5、al,JPEN 2003;27(5):355-373.ICU患者营养支持治疗的演变患者营养支持治疗的演变 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期 侧重于对热侧重于对热卡和多种基卡和多种基本营养素的本营养素的补充补充 现代现代 超越了以往提供能量、恢复“正超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重病治疗的重要组成部分。危重患者营养支持
6、的目的危重患者营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后 重症患者的营养支持应充分考虑
7、到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)主要内容主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理 营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径 肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径 通过喂养管经胃肠道途径 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重病人营
8、养支持方式？危重病人营养支持方式？外科重症病人：循证医学 TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%无法耐受EN。TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征 适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 适用对象 1.不能耐受肠内的重症患者 2.肠内营养禁忌的重症患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的禁忌肠外营养的禁忌 禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡
9、 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：生存率肠内营养：生存率 生存率 N 风险差异(%)P 95%CI 异质性检验p 所有研究 2177 0.6 0.4-1.02.2 0.63 药物组 312 1.1 0.7-3.65.8 0.82 手术组 1273 0.7 0.5-1.22.6 0.56 创伤组 592-1.1 0.7-6.84.7 0.15 30
10、项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养 与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4)Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：感染并发症肠内营养：感染并发症 P=0.0001 早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于显著低于肠外营养 Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：高血糖发生率肠内营养：高血糖发生率 Koretz RL et al,Am J
11、 Gastroenterol 2007;102:412-429.-9%-4%-30%0%-50%-40%-30%-20%-10%0%死亡 肠外营养 风险基线=1 肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度 感染并发症 高血糖 腹泻 N=427(95%CI:-9%+8%)N=374(95%CI:-22%+5%)N=252(95%CI:-26%+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明 早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养 N=170(95%CI:-57%-3%)肠外营养肠外营养 vs.肠内营养：住院时间肠内营养：住院时间 早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天
12、 P=0.004 Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间 肠内营养比肠外营养的优势小结肠内营养比肠外营养的优势小结 生存 -0.6%感染并发症 -8%高血糖 -30%住院时间 -1.2天 Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应
13、积极采用肠内营养支持极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 长达长达10年的外科年的外科ICU营养支持的研究报告营养支持的研究报告“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠
14、内营养，这个重危病人就有救了。”效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877 肠内营养的重要作用肠内营养的重要作用 维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进入肝脏 黎介寿,中国临床营养杂志 2003;11(3):171-172.肠内营养的优越性：“四屏障学说”肠内营养的
15、优越性：“四屏障学说”机械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 学 屏 障 维持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 刺激胃酸及蛋白酶分泌 肠内 营养 张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA 肠内营养的应用指征肠内营养的应用指征 经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 Q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延
16、迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期肠内营养早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：死亡风险延迟肠内营养：死亡风险 Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.-50%-67%-67%-52%-33%-67%-100%-80%-60%-40%-20%0%Carr 延迟肠内营养 风险基线=1 早期肠内营养比延迟 肠内营养风险降低幅度 N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低更低 Beier Heslin Hartsell Stewart 荟萃后荟萃后 N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期肠内营养早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：任何感染延迟肠内营养：任何感染 早期肠内营养引起任何感染风险明显低于明显低于延迟肠内营养 任何感染 HR=0.72 95%CI:0.54-0.98 利于早期肠内营养 利于延迟肠内营养 28%感染类型 风险改变 95%CI 伤口感染 29
