1、心心 力力 衰衰 竭竭 中山大学附属第一医院心内科 吴 杏 定定 义义 心脏的生理功能心脏的生理功能：规则、协调地收缩和舒张，提供血液循环的动力。心力衰竭（心力衰竭（heart failure)：是指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征。充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（congestive heart failurecongestive heart failure）心功能不全（心功能不全（cardiac dysfunction)cardiac dysfunction)病病 因因
2、一、原发性心肌损害一、原发性心肌损害 1、缺血性心肌损害 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代谢障碍：DM、Vit B1缺乏 二、心脏负荷过重二、心脏负荷过重 1、压力负荷过重 2、容量负荷过重 返流 分流 诱诱 因因 感感 染染 心律失常心律失常 心脏负荷加重心脏负荷加重 情绪激动、精神紧张、体力过劳情绪激动、精神紧张、体力过劳 补液过多过快补液过多过快 水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 药物治疗不当药物治疗不当 合并其他疾病：贫血、甲亢合并其他疾病：贫血、甲亢 病病 理理 生生 理理 一、代偿机制一、代偿机制 1、Frank-Starling定律：心功能曲线 病理生理病理生理 2、心肌肥
3、厚 3、神经体液的代偿 交感神经兴奋性增强 肾素血管紧张素醛固酮系统激活(RAS)心钠素（ANF）血管加压素 缓激肽 病理生理病理生理 二、失代偿二、失代偿 1、神经体液：心肌肥大、间质增生 心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡 2、心室重构 心力衰竭的类型心力衰竭的类型 一、按心衰的部位一、按心衰的部位 左心衰、右心衰、全心衰 二、按病程二、按病程 急性、慢性 三、按心衰特点三、按心衰特点 收缩性、舒张性 心力衰竭的分级心力衰竭的分级 一、一、NYHA分级（分级（1928）：）：级、级、级、级 二、二、AHA（1994）：）：根据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评估：A、B、C、D 依据纽约心脏
4、学会的心力衰竭分级依据纽约心脏学会的心力衰竭分级 NYHA NYHA：活动时无症状活动时无症状 NYHA NYHA：在中度活动可引起症状，体力活动能力在中度活动可引起症状，体力活动能力 下降下降 NYHA NYHA：轻度活动可引起症状，体力活动能力明轻度活动可引起症状，体力活动能力明 显下降，显下降，NYHA NYHA：休息时有症状休息时有症状 慢性心力衰竭临床表现慢性心力衰竭临床表现 左心衰竭：左心衰竭：肺淤血、CO降低表现 一、症状一、症状 1、呼吸困难：、呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸力性呼吸困难、端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿 2、咳嗽、咳痰
5、、咯血、咳嗽、咳痰、咯血 3、乏力、疲倦、头昏、心慌、乏力、疲倦、头昏、心慌 4、少尿及肾功能损害症状、少尿及肾功能损害症状 左心衰竭左心衰竭 二、体征二、体征 1、肺部湿罗音、肺部湿罗音 2、心脏：舒张期奔马律、心脏：舒张期奔马律 右心衰竭临床表现临床表现 一、症状一、症状 1、消化道症状 2、劳力性呼吸困难 二、体征二、体征 1、水肿 2、颈静脉征 3、肝大 4、心脏体征 实验室检查实验室检查 一、一、X线检查线检查 心影形态及大小 肺野：肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多 肺间质水肿：Kerley B线 肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影 实验室检查实验室检查 二、超声
6、心动图二、超声心动图 心腔大小 收缩功能：射血分数（EF）50%（Nor)舒张功能：E/A 1.2 三、核素心血池显影三、核素心血池显影 四、心肺吸氧运动试验四、心肺吸氧运动试验 最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):Nor 20 无氧阈值：Nor 14 五、有创血流动力学检查五、有创血流动力学检查 肺楔压（PCWP2.5L/(min.m2)）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 一、诊断一、诊断 二、鉴别诊断二、鉴别诊断 支气管哮喘 心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化 治 疗 循证医学（循证医学（Evidence based medicine)一、治疗原则一、治疗原则 1、纠正血流动力学异常，
7、缓解症状 2、提高运动耐量、改善生活质量 3、防止心肌进一步损害 4、减少反复住院、提高生存率、降低 死亡率 治疗药物对慢性心衰死亡率的影治疗药物对慢性心衰死亡率的影响：大型临床试验结果响：大型临床试验结果 降低死亡率降低死亡率（缺血性心脏病和（缺血性心脏病和原发性扩张型心肌病）原发性扩张型心肌病）对死亡率无影响对死亡率无影响增加死亡率增加死亡率Nitrates and hydralazineACE inhibitorsCarvedilolBisoprolol(CIBIS II)Metoprolol(MERIT-HF)PrazosineDigoxinAmlodipine(PRAISE II)F
8、elodipine(V-HeFT III)MilrinoneAmrinoneVesnarinoneDobutamineEnoximoneIbopamineProstaglandinderivativesFlosequinanXamoterolNifedipineMoxonidine二、治疗方法（一）病因治疗（一）病因治疗 基本病因、诱因（二）减轻心脏负荷（二）减轻心脏负荷 1、休息 2、控制钠盐 3、利尿 4、血管扩张剂 小静脉扩张剂：NG 小动脉扩张剂：ACEI,CCB 治疗方法（三）增加心排出量（强心）（三）增加心排出量（强心）1、洋地黄类药物、洋地黄类药物 药理作用：抑制Na+-K+AT
9、P酶，Na+/Ca2+中毒表现：心脏、胃肠道、CNS 中毒处理：快速心律失常补钾、Ib类 缓慢心律失常atropine 2、非洋地黄类药物、非洋地黄类药物 肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 50g/kg IV,0.5 g/(kg.min)iv drip 治疗方法(四）抗肾素血管紧张素醛固酮系统四）抗肾素血管紧张素醛固酮系统 1、ACEI 2、抗ALD(五五)受体阻滞剂受体阻滞剂 心力衰竭的现代治疗 改善症状 利尿剂 地高率 ACEI 血管紧张素受体拮抗剂 受体阻滞剂 提高生存率 受体阻滞剂 ACEI 口服硝酸酯 +肼苯哒嗪 螺内脂 传统的心衰常规治疗 强心、利尿
10、、扩血管 已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 有时加用地高辛 新的标准或常规治疗：新的标准或常规治疗：ACE抑制剂加或不加利尿剂；病情稳定的NYHA II、III、IV级患者，加用受体阻滞剂；症状不能控制者加用地高辛。特殊类型心衰的治疗特殊类型心衰的治疗 一、舒一、舒 张性心力衰张性心力衰 竭的治疗竭的治疗 1、受体阻滞剂 2、钙通道阻滞剂 3、ACE 抑制剂 4、维持窦性心律 5、肺淤血症状明显者静脉扩张剂、利尿剂 6、禁用正性肌力药物 特殊类型心衰的治疗特殊类型心衰的治疗 二、顽固性心力衰竭二、顽固性心力衰竭:1、定义：症状持
11、续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭。2、治疗：重点应放在 (1)重新估价原有心脏病的诊断(2)深入分析改变了的心脏生理机制(3)明确有无使心力衰竭持续的心外因素(4)分析既往治疗的经验和教训 心力衰竭病人治疗流程图心力衰竭病人治疗流程图 确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LVEF40%）去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）判断液体潴留情况 有液体潴留的症状和体征 无液体潴留的症状和体征 利尿剂（应用至病情控制长期维持）ACE抑制剂（NYHA I、II、III、IV级）-阻滞剂（主要为NYHA II、III级）地高辛
12、控制症状（NYHA II、III、IV级）病因和发病机制病因和发病机制 心脏解剖和功能的突发异常心脏解剖和功能的突发异常 1、AMI、乳头肌断裂、室间隔破裂 2、急性返流：感染性心内膜炎引起办膜穿孔 3、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快 急性心力衰竭 心脏收缩力 心排血量急剧 瓣膜急性反流 肺静脉压快速 液体渗入到肺泡和肺间质 急性肺水肿 病理生理病理生理 临床表现 急性肺水肿：急性肺水肿：突发呼吸困难、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰、致缺氧时可有紫绀 交感神经兴奋：交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁 心源性休克：心源性休克：治治 疗疗 1、体位、体位 2、吸氧、吸氧 3、吗啡、吗啡 4、快速
13、利尿、快速利尿 5、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 6、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄 7、氨茶硷、氨茶硷 8、其、其 他他 其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美
14、的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过
15、我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！感谢您对文章的阅读跟下载，希望本篇文章能帮助到您，建议您下载后自己先查看一遍，把用不上的部分页面删掉哦，当然包括最后一页，最后祝您生活愉快!
