1、H:H:皮肤科病病皮肤科病病 重建科重建科 KKK1KKK1肝肾：肝肾：6 6。0000脑栓塞脑栓塞 一、概念：脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%。二、病因及分类二、病因及分类 按栓子来源分三类：1、心源性脑栓塞、心源性脑栓塞 是脑栓塞中最常见的，约75%的心源性栓子栓塞于脑部，引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感
2、染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病（来自体循环静脉系统的栓子，经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等的异常通道，直接进入颅内动脉而引起脑栓塞，为反常栓塞）、心脏粘液瘤等。2、非心源性脑栓塞、非心源性脑栓塞 动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉（颈动脉和椎动脉）的动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流，能形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时也可致脑栓塞；其它少见的栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水和异物等。H:H:皮肤科病病皮肤科病病 重建科重建科 KKK1KKK1肝肾：肝肾：6 6。0000脑栓塞脑栓塞 五、临床表现五、临床表现
3、1任何年龄均可发病，患者发病前多有风湿性心脏病、心房颤动、或大动脉粥样硬化等病史；2一般发病无明显诱因，也很少有前驱症状，急性起病，症状常在数秒或数分钟之内达高峰，多为完全性卒中，偶尔病情在数小时内逐渐进展，症状加重，可能是脑栓塞后有逆行性的血栓形成；3根据栓塞部位不同，临床表现也不完全相同：3.1大脑中动脉的栓塞最常见，主干闭塞时引起病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球主干栓塞可有失语、失写、失读。如梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝、甚至死亡；大脑中动脉深穿支或豆纹动脉栓塞可引起病灶对侧偏瘫，一般无感觉障碍或同向偏盲，优势半球受损，可有失语。大脑中动脉各皮质支栓塞可
4、引起病灶对侧偏瘫，以面部和上肢为重，优势半球可引起运动型失语、感觉性失语、失读、失写、失用；非优势半球可引起对侧偏身忽略症等体象障碍。少数半球栓塞可出现局灶性癫痫。3.2大脑前动脉栓塞时可产生病灶对侧下肢的感觉和运动障碍，对侧中枢性面瘫、舌肌瘫及上肢瘫痪，亦可发生情感淡漠、欣快等精神障碍及强握反射，可伴有尿潴留。3.3大脑后动脉栓塞可引起病灶对侧同向偏盲或上象限盲，病灶对侧半身感觉减退伴丘脑性疼痛，病灶对侧肢体舞蹈样徐动症，各种眼肌麻痹等。1清醒意识状态：对外界刺激有充分反应清醒意识状态：对外界刺激有充分反应，语言语言。正常的意识状态正常的意识状态在一天内可有一定波动在一天内可有一定波动，从高
5、度警觉状态到困倦从高度警觉状态到困倦，从精力高度集中从精力高度集中到注意力轻度不集中到注意力轻度不集中。2昏迷是高级神经活动极度抑制的状态昏迷是高级神经活动极度抑制的状态，表现对声音表现对声音、光线光线、疼痛疼痛以及其他刺激的意识反应均消失以及其他刺激的意识反应均消失。3脑干上升性网状激活系统的构成位于延脑脑干上升性网状激活系统的构成位于延脑桥脑桥脑中脑直到中脑直到丘脑底部的网状结构内，功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统丘脑底部的网状结构内，功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统的活动、内分泌、生物钟及清醒状态的维持有关；其功能行使与乙的活动、内分泌、生物钟及清醒状态的维持有关；其功能行使与乙
6、酰胆碱、单胺类，酰胆碱、单胺类，GABA等神经递质有关。等神经递质有关。4损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。预后评价：预后评价：中中高高度意识障碍的病例的死亡率，出血为度意识障碍的病例的死亡率，出血为21%，梗，梗塞为塞为28%，而同处于昏睡的病例的死亡率，出血为，而同处于昏睡的病例的死亡率，出血为54%，梗塞为，梗塞为46%无明显差异，根据疾病的类型意识障碍的重症度能够反映预无明显差异，根据疾病的类型意识障碍的重症度能够反映预后。表后。表1示动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血病变的意识水平及预后。示动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血病变的意识水平及预后。在脑
7、血管病时，不仅是疾病类型，持续性意识障碍的存在就是功能在脑血管病时，不仅是疾病类型，持续性意识障碍的存在就是功能预后不良的因素，伴随偏瘫并有意识障碍时，死亡率约为预后不良的因素，伴随偏瘫并有意识障碍时，死亡率约为40%，如果意识障碍在早期不，如果意识障碍在早期不能得以改善，则短期的功能预后不良。能得以改善，则短期的功能预后不良。二、从意识障碍的改善速度推测预后二、从意识障碍的改善速度推测预后 1脑血管病和脑外伤病例的意识改善速度与预后相关脑血管病和脑外伤病例的意识改善速度与预后相关 2对低氧性脑病，从低氧状态的暴露到恢复后对低氧性脑病，从低氧状态的暴露到恢复后1个小时的神经病学检查，对疼痛刺激
8、有反个小时的神经病学检查，对疼痛刺激有反应者预后良好，出现有目的运动者良好应者预后良好，出现有目的运动者良好.严重的意识障碍持续严重的意识障碍持续24小时以上时则预后不良。小时以上时则预后不良。1清醒意识状态：对外界刺激有充分反应清醒意识状态：对外界刺激有充分反应，语言语言。正常的意识状态正常的意识状态在一天内可有一定波动在一天内可有一定波动，从高度警觉状态到困倦从高度警觉状态到困倦，从精力高度集中从精力高度集中到注意力轻度不集中到注意力轻度不集中。2昏迷是高级神经活动极度抑制的状态昏迷是高级神经活动极度抑制的状态，表现对声音表现对声音、光线光线、疼痛疼痛以及其他刺激的意识反应均消失以及其他刺
9、激的意识反应均消失。3脑干上升性网状激活系统的构成位于延脑脑干上升性网状激活系统的构成位于延脑桥脑桥脑中脑直到中脑直到丘脑底部的网状结构内，功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统丘脑底部的网状结构内，功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统的活动、内分泌、生物钟及清醒状态的维持有关；其功能行使与乙的活动、内分泌、生物钟及清醒状态的维持有关；其功能行使与乙酰胆碱、单胺类，酰胆碱、单胺类，GABA等神经递质有关。等神经递质有关。4损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。预后评价：预后评价：中中高高度意识障碍的病例的死亡率，出血为度意识障碍的病例的死亡率，出血为21
10、%，梗，梗塞为塞为28%，而同处于昏睡的病例的死亡率，出血为，而同处于昏睡的病例的死亡率，出血为54%，梗塞为，梗塞为46%无明显差异，根据疾病的类型意识障碍的重症度能够反映预无明显差异，根据疾病的类型意识障碍的重症度能够反映预后。表后。表1示动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血病变的意识水平及预后。示动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血病变的意识水平及预后。在脑血管病时，不仅是疾病类型，持续性意识障碍的存在就是功能在脑血管病时，不仅是疾病类型，持续性意识障碍的存在就是功能预后不良的因素，伴随偏瘫并有意识障碍时，死亡率约为预后不良的因素，伴随偏瘫并有意识障碍时，死亡率约为40%，如果意识障碍在早期不，如果意识
11、障碍在早期不能得以改善，则短期的功能预后不良。能得以改善，则短期的功能预后不良。二、从意识障碍的改善速度推测预后二、从意识障碍的改善速度推测预后 1脑血管病和脑外伤病例的意识改善速度与预后相关脑血管病和脑外伤病例的意识改善速度与预后相关 2对低氧性脑病，从低氧状态的暴露到恢复后对低氧性脑病，从低氧状态的暴露到恢复后1个小时的神经病学检查，对疼痛刺激有反个小时的神经病学检查，对疼痛刺激有反应者预后良好，出现有目的运动者良好应者预后良好，出现有目的运动者良好.严重的意识障碍持续严重的意识障碍持续24小时以上时则预后不良。小时以上时则预后不良。一、昏迷常见原因一、昏迷常见原因 A天幕上、下占位性病变
12、：如脑肿瘤、出血天幕上、下占位性病变：如脑肿瘤、出血+水肿、外伤、脓水肿、外伤、脓肿、静脉窦血栓形成肿、静脉窦血栓形成颅内压升高。颅内压升高。B天幕下破坏性病变：脑天幕下破坏性病变：脑干梗塞、脑干脑炎、脱髓鞘、镇静药干梗塞、脑干脑炎、脱髓鞘、镇静药 C弥漫性大脑皮层损伤：弥漫性大脑皮层损伤：CO中毒、缺血、缺氧、低糖血症、中毒、缺血、缺氧、低糖血症、酮症酸中毒、电解质紊乱、病毒、细胞感染及脱髓鞘、酮症酸中毒、电解质紊乱、病毒、细胞感染及脱髓鞘、SAH、血、血管痉挛管痉挛 引起颅内血肿者引起颅内血肿者隔一段时间逐渐昏迷，且可伴有偏瘫隔一段时间逐渐昏迷，且可伴有偏瘫 呕血、便血或呼咯血呕血、便血或
13、呼咯血失血性休克失血性休克昏迷昏迷 CO煤气中毒煤气中毒皮肤、粘膜，嘴唇皮肤、粘膜，嘴唇樱桃红樱桃红 高热高热中暑中暑 突发颅高压突发颅高压CVD 妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠毒血症妊娠毒血症 服药史服药史药物中毒癔病药物中毒癔病二、昏迷病人病史采集：二、昏迷病人病史采集：1昏迷昏迷发生的形式：早而持久：颅脑损伤、脑血管意外、急性中毒、发生的形式：早而持久：颅脑损伤、脑血管意外、急性中毒、急性脑缺氧急而短：急性脑缺氧急而短：TIA、高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏、高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷起于病程晚期：急性感染、颅内疾病及代谢性疾病迷起于病程晚期：急性感染、颅内疾
14、病及代谢性疾病 2、昏迷的伴发症状：昏迷的伴发症状：伴有惊厥：癫痫：伴有惊厥：癫痫：外伤史：作用类型外伤史：作用类型、部位部位、损伤与意识丧失的时间关系等损伤与意识丧失的时间关系等，如颅脑外伤后立即发生昏迷者如颅脑外伤后立即发生昏迷者脑震荡或挫裂伤脑震荡或挫裂伤。3、过去史过去史 过去曾否发生昏迷，其异同和可能的联系，即昏迷是首发症状，或过去曾否发生昏迷，其异同和可能的联系，即昏迷是首发症状，或 前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。有无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物有无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物 有无有无EP、高血压、严重的肝、肾
15、、肺、糖尿病、心脏病等病史。高血压、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病等病史。三、昏迷病人的一般性检查三、昏迷病人的一般性检查 1、体温；昏迷伴发热常常见于感染疾病体温；昏迷伴发热常常见于感染疾病(脑炎脑炎、肺炎或败血症肺炎或败血症)也可见于中暑或急性脑干也可见于中暑或急性脑干、下丘脑疾病下丘脑疾病中枢性高热中枢性高热，脑出血脑出血、SAH吸收热吸收热(中度发热中度发热)，体温过低体温过低休克休克，G败血症败血症，低血糖症低血糖症，CO中毒中毒，甲状腺甲状腺、垂体垂体、肾上腺皮质功能减退等肾上腺皮质功能减退等，另寒冷及下丘脑疾病另寒冷及下丘脑疾病。2、皮肤、皮肤与常见疾病与常见疾病 潮红：感染与
16、酒精中毒者潮红：感染与酒精中毒者 樱红：樱红：CO中毒中毒 发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒 苍白：贫血、失血性休克。苍白：贫血、失血性休克。黄染：肝性疾病或溶血黄染：肝性疾病或溶血 瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎 湿冷：休克、低血糖症湿冷：休克、低血糖症 干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中枢性高热干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中枢性高热 3、呼吸陈一斯呼吸、呼吸陈一斯呼吸(ChegneStokes breathing)中枢性呼吸异常中枢性呼吸异常 机理：机体对机理：机体对CO2刺激的换气反应异常增加引起呼吸增强，而大脑自身换气反应异常地刺激的换气反应异常增加引起呼吸增强，而大脑自身换气反应异常地减弱，导致过度换气后的呼吸暂停，血气：减弱，导致过度换气后的呼吸暂停，血气：CO2分压及分压及O2分压均下降，自大脑半球、内分压均下降，自大脑半球、内囊、基底节，间脑至上桥脑沿途任何水平的病损。囊、基底节，间脑至上桥脑沿途任何水平的病损。天幕上占位病变患者出现阵天幕上占位病变患者出现阵斯式呼吸斯式呼吸天幕疝
