1、受体阻滞剂在冠心病的应用受体阻滞剂在冠心病的应用 2 内内 容容 冠心病的分类及受体阻滞剂的机制 受体阻滞剂的应用：慢性稳定性冠心病 ST段抬高的MI 非ST段抬高的急性冠脉综合征 受体阻滞剂在冠心病应用的要点 3 冠心病的分类冠心病的分类 冠心病可分为稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS）两大类型：前者包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性心梗（MI）后者包括ST段抬高的心梗、ST段不抬高的心梗，以及不稳定型心绞痛 4 受体阻滞剂治疗冠心病的机制受体阻滞剂治疗冠心病的机制 受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者：通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加
2、冠脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量 可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率 长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防 慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病 6 循证医学证据循证医学证据 受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石 临床研究表明，受体阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐受性，减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件 受体阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿 受体阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用 受体阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用，但与维拉
3、帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室阻滞的风险 7 循证医学证据循证医学证据 受体阻滞剂资料汇总项目对有心绞痛病史的亚组所做的分析表明1，受体阻滞剂使死亡率明显降低；一些随机对照研究的结果也肯定了受体阻滞剂对无心梗史或高血压的稳定型心绞痛患者的有益作用 因此有理由推论：该药具有预防死亡、特别是预防心源性猝死和心梗的作用，既往无心梗情况下也是如此 1、The beta-blocker pooling project research group.Eur Heart J 1988;9:816.8 美托洛尔有效降低稳定性心绞痛发作美托洛尔有效降低稳定性心绞痛发作 Bongers V,Sabin G
4、V.Clin Drug Invest.1999;17(12):103-110.12 10 8 6 4 2 0 稳定性心绞痛：稳定性心绞痛：美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片 100mg/天天 n=52 P0.001 美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片 安慰剂安慰剂 30天内心绞痛发生次数天内心绞痛发生次数 10 2.14 9 美托洛尔显著改善不稳定性心绞痛患者美托洛尔显著改善不稳定性心绞痛患者的心肌缺血的心肌缺血 Kaul UA,Bhargava M,Singh PP,Bhat A,Jain P,Khalilullah M.Indian Heart J.1991;43:377-9.0 100 200 30
5、0 400 500 心肌缺血发生次数心肌缺血发生次数 445 无症状心肌缺血发生次数无症状心肌缺血发生次数 149 P0.001 治疗前治疗前4周周 治疗后治疗后4周周 0 100 200 300 400 500 409 140 美托洛尔美托洛尔 100-200mg/天天 n=20 P0.001 治疗前治疗前4周周 治疗后治疗后4周周 10 受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病 1.适应证适应证 受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防心梗和改善生存率，不论既往有无心梗病史（类，B级）慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有心梗或
6、左心室功能低下患者应首选受体阻滞剂（类，A级）11 受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病 2.种类和剂量种类和剂量 临床首选临床首选1受体阻滞剂，常用受体阻滞剂，常用美托洛尔美托洛尔、阿替洛尔等、阿替洛尔等 非非1选择性的选择性的受体阻滞剂副作用多，基本不用受体阻滞剂副作用多，基本不用 受体阻滞剂宜从小剂量开始（如受体阻滞剂宜从小剂量开始（如美托洛尔美托洛尔平片平片12.525mg 每日每日2次次或或美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片50mg每日每日1次），次），若能耐受可渐加到目标剂量：若能耐受可渐加到目标剂量：美托洛尔美托洛尔平片平片50100mg 每日每日2次或次或美美
7、托洛尔托洛尔缓释片缓释片200mg每日每日1次，阿替洛尔次，阿替洛尔2550mg每日每日2次，次，原则上使原则上使静息心率静息心率降至理想水平降至理想水平(5560次次/min)为宜。给药剂量应个为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整体化，可根据症状、心率及血压随时调整 12 受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病 3.注意事项注意事项 需特别注意的是，若用药后出现有症状的严重的心动过缓（心率低于50次/min），应减量或暂时停用，而非停药,否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险 ST段抬高的心梗段抬高的心梗(STEMI)14 循证医
8、学证据循证医学证据 1.急性期急性期 早期的两项大样本临床试验（哥德堡美托洛尔研究和MIAMI研究），以及再灌注治疗广泛应用于AMI后的大型临床研究如TIMI-、美国国家MI注册登记2、GUSTO-I、PAM1和CADILLAC等均证实，受体阻滞剂口服或静脉给予可降低AMI急性期病死率，改善长期预后 Jose Lopez-Sendon,et al.European Heart Journal.2004;25:13411362.15 哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低心梗急性期和长期死亡率低心梗急性期和长期死亡率 Herlitz J,et al.Am J Ca
9、rdiol 1984;53:9D-14D.s 哥德堡哥德堡美托洛尔美托洛尔研究：研究：安慰剂安慰剂（n=697）120 100 80 60 40 20 0 累积死亡患者数累积死亡患者数 美托洛尔美托洛尔（n=698）P=0.024 P=0.017 P=0.043 3 12 24 时间（月）时间（月）16 MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期研究：美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡率天）高危组的死亡率 European Heart Journal 1985;6:199-226 死亡率（死亡率（%）危险因素个数危险因素个数 3 4 5 12 10 8 6 4 2 0 P=0.033 3
10、 安慰剂安慰剂 美托洛尔美托洛尔 高危患者高危患者 17 MIAMI研究：美托洛尔减少急性期室上研究：美托洛尔减少急性期室上速的发生速的发生 European Heart Journal 1985;6:199-226 累积室上速事件累积室上速事件 时间（天）时间（天）0 2 4 6 8 10 12 14 100 80 60 40 20 0 安慰剂安慰剂 美托洛尔美托洛尔 天天 安慰剂安慰剂 美托洛尔美托洛尔 0-5 42 43 6-15 54 24 18 心梗心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著降项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死风险低心梗患者的猝死风险 Olsson G et al
11、.Eur Heart J 1992;13(1):28-32.MERIT-HF Study Group.Lancet 1999;353(9169):2001-7.哥德堡哥德堡美托洛尔美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研研究，究，5474例心梗患者分别接受例心梗患者分别接受美托洛尔美托洛尔 200 mg/天或安慰剂治疗天或安慰剂治疗 相对相对 风险性风险性 下降下降 42%安慰剂安慰剂（n=2721）美托洛尔美托洛尔（n=2753）P=0.002 心肌梗死心肌梗死5项研究汇总分析：项研究汇总分析：0
12、 1 2 3 随访（年）随访（年）120 100 80 60 40 20 0 累计猝死病例数累计猝死病例数 n=5474 19 美托洛尔显著降低急性心肌梗死的美托洛尔显著降低急性心肌梗死的 再梗风险再梗风险 TIMI-研究：研究：2.7 18.8 5.1 24.1 0 5 10 15 20 25 30 再梗再梗 心绞痛再发心绞痛再发 发生率（发生率（%）美托洛尔美托洛尔组（组（n=720）对照组（对照组（n=714）P=0.02 P0.02 Circulation.1991;83:422-437.20 循证医学证据循证医学证据 2.心梗后的二级预防心梗后的二级预防 长期临床试验对3.5万例以上
13、的MI后存活患者随访表明，受体阻滞剂可降低心源性死亡、心源性猝死和再梗死发生率，从而提高患者生存率达20%25%与安慰剂相比，美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔、醋丁洛尔和卡维地洛的临床试验均得到阳性结果，而其他一些受体阻滞剂如阿普洛尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等未获有益的阳性结果 Jose Lopez-Sendon,et al.European Heart Journal.2004;25:13411362.21 受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后 死亡风险死亡风险 对多达82项随机研究（其中31项为长期随访）所做的荟萃分析表明，长期应用受体阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、
14、溶栓药物或ACEI，AMI后的发病率和死亡率均显著降低。受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1.2例死亡,减少再梗死0.9次 Freemantle N,et al.BMJ;1999;318:1730-1737.0-5-10-15-20-25 长期治疗长期治疗 短期治疗短期治疗 死亡风险死亡风险-4%-23%82项随机对照研究项随机对照研究meta回归分析回归分析 22 受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险 不受其他因素影响不受其他因素影响 在心血管合作项目中对超过20万例MI患者的回顾性分析表明，受体阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、
15、糖尿病、血压、射血分数、心率、肾功能以及冠脉血运重建术等无关 Gottlieb SS,et al.New Engl J Med.1998;339(8):489-97.年龄（岁）年龄（岁）收缩压（收缩压（mmHg）美国心血管合作项目：美国心血管合作项目：0 5 10 15 20 25 30 35 70 70-79 80 100 100-139 140 随访随访2年中的死亡危险（年中的死亡危险（%）用用受体阻滞剂受体阻滞剂 不用不用受体阻滞剂受体阻滞剂 23 荟萃分析显示：美托洛尔用于心肌梗死荟萃分析显示：美托洛尔用于心肌梗死二级预防，降低死亡的风险达二级预防，降低死亡的风险达20%Freeman
16、tle N,et al.BMJ.1999;318(7200):1730-1737.未接受未接受受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗 接受接受美托洛尔美托洛尔治疗治疗 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 优势比优势比 相对风险相对风险降低降低20%24 MERIT-HF心肌梗死亚组心肌梗死亚组:美托洛尔作为美托洛尔作为心肌梗死二级预防，全面改善预后心肌梗死二级预防，全面改善预后 Jnosi A,et al.Am Heart J.2003;146(4):721-728.安慰剂安慰剂 n=976 美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片 初始剂量初始剂量12.5/25mg 目标剂量目标剂量200mg n=950 0 20 40 60 80 100 120 140 事件数事件数 总死亡总死亡 P=0.0004 心血管死亡心血管死亡 P=0.0001 猝死猝死 P=0.0004 因心衰恶化死亡因心衰恶化死亡 P=0.021 MERIT-HF心肌梗死亚组：心肌梗死亚组：40%45%50%49%25 循证医学证据循证医学证据 3.安全性安全性 有证据显示，受体阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死的益处显著大于风险
