1、慢性阻塞性肺疾病诊治策略 山西医科大学第一医院老年病科 流行病学 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）居全球死亡原因的第4 位 慢阻肺的疾病负担在未来几十年里还将逐渐增加，其原因是其危险因素的持续暴露和人口的老龄化 高致残率和死亡率、经济负担重 定义 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致 慢性气流受限是慢阻肺的特征，由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同引起，二者在不同患者所占比重不同 导致慢阻肺气流受限和临床表现 的病因、病理生物学和病理学 诊断 肺功能检查是诊断
2、慢阻肺的必备条件，如支气管扩张剂后FEV1/FVC70%，可确定存在持续气流受限。如果有相应的症状（呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰）和明显的危险因素接触，则可诊断慢阻肺。慢阻肺的诊断路径 评估 慢阻肺评估的目的在于决定患者气流受限的水平及其对患者健康状况的影响，以及未来发生不良事件的风险（如急性加重、住院或者死亡），以最终指导治疗。评估 气流受限严重程度的分级 评估 症状评估：慢阻肺评估测试（CAT TM）评估 急性加重风险的评估 慢阻肺急性加重定义为呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗 分为：轻度（仅需要短效支气管扩张剂治疗）中度（需要短效支气管扩张剂、抗生素和/或口服糖皮质激素治疗）重度（患者需
3、要住院或急诊就医），重度急性加重也可导致急性呼吸衰竭 综合评估 GOLD 14代表了气流受限的严重程度（肺功能分级），字母ABCD组 包含了患者的症状负荷和急性加重史，用于指导治疗方案的选择。FEV1 是预测重要临床结果（如死亡率和住院），以及指导非药物治疗（如肺减容或肺移植手术）的重要因素 对于个体用药指导，临床医生不需要肺功能数据，只根据症状和急性加重史，就可以按照改进后的 ABCD 分组启动治疗计划 这种评估系统既承认FEV1 在指导个体化治疗方案的局限性，又强调了患者的症状和急性加重风险在指导治疗中的重要性 鉴别诊断 预防-戒烟 关键措施 药物戒烟 尼古丁替代、伐尼克兰、安非他酮、去甲
4、替林等 五步戒烟法“5A”：询问、建议、评估、协助、制定计划 疫苗 流感疫苗：所有COPD患者 肺炎球菌疫苗：65岁，PCV13、PPSV23。65岁，明显合并慢性心肺疾病，PPSV23。治疗 稳定期COPD治疗目标 阻止疾病进程 防治急性加重 降低死亡率 减少症状 缓解症状 提高运动耐力 改善健康状态 降低风险 稳定期慢阻肺患者的药物治疗方案 副作用：窦性心动过速，躯体震颤等 稳定期慢阻肺患者的药物治疗方案 副作用：口干、偶有前列腺症状、青光眼等 稳定期慢阻肺患者的药物治疗方案 50 茶碱副作用：恶心、心律失常等，存在过量风险。糖皮质激素副作用：口腔念珠菌病、声音嘶哑和肺炎发生率增加。罗氟司
5、特副作用：腹泻、腹痛、恶心、体重减轻、睡眠障碍及头痛。稳定期COPD治疗-支气管扩张剂 吸入用支气管扩张剂是控制COPD症状的核心，通常规律用药（A类证据）规律和按需使用SABA或SAMA缓解症状，改善肺功能（A类证据）在缓解症状或改善肺功能方面，SABA与SAMA联合优于其中一种单一药物（A类证据）LABA和LAMA联合显著缓解呼吸困难、改善肺功能和健康状况，减少急性加重（A类证据）同LABA相比，LAMA能更好地减少急性加重（A类证据）、减少住院（B类证据）稳定期COPD治疗-支气管扩张剂 在缓解症状或改善肺功能方面，LABA和LAMA联合优于其中单一一种药物（A类证据）在减少急性加重方面
6、，LABA和LAMA联合优于其中单一一种药物或ICS/LABA（B类证据）噻托溴铵增强肺康复效果，增加运动耐力（B类证据）茶碱有轻度支气管扩张作用（A类证据），可轻度改善症状（B类证据）稳定期COPD治疗-激素 吸入激素 在改善肺功能和健康状况、减少中重度COPD急性加重方面，ICS/LABA优于ICS或LABA（A类证据）规律吸入激素增加罹患肺炎风险，尤其是危重病人（A类证据）同ICS/LABA或LAMA相比，ICS/LABA/LAMA三联药物更好地缓解症状、改善肺功能和健康状况（A类证据）、减少急性加重（B类证据）。口服激素 长期口服激素存在多种副作用（A类证据），患者不获益（C类证据）稳
7、定期COPD治疗-PDE4抑制剂 存在慢性支气管炎、重度或极重度COPD和急性加重病史的COPD患者 PDE4抑制剂改善肺功能，减少中重度急性加重（A类证据）采用固定剂量ICS/LABA的患者，PDE4抑制剂改善肺功能，减少急性加重（B类证据）稳定期COPD治疗-其它抗炎治疗 抗生素 一年中，长期服用阿奇霉素、红霉素减少急性加重（A类证据）阿奇霉素治疗增加细菌耐药（A类证据）、听力损害（B类证据）化痰/抗氧化 规律服用NAC或羧甲司坦减少特定人群急性加重风险（B类证据）其它 辛伐他汀不能防止COPD急性加重（A类证据）白三烯调节剂在COPD治疗方面未进行充分验证。稳定期COPD治疗-介入或手术
8、治疗要点 肺减容手术延长重度肺气肿（上叶、肺康复后运动耐量低下）患者寿命（A类证据）特定病人行肺大疱切除术缓解呼吸困难、改善肺功能和运动耐量（C类证据）对特定的极重度COPD患者，肺移植改善肺功能、增加运动耐量（C类证据）对特定的晚期肺气肿患者，经支气管镜介入治疗后6-12月随访，可以减少呼气末肺容积、增加运动耐量、改善健康状况和肺功能。支气管内活瓣（B类证据），肺弹力圈（B类证据）撤ICS问题 存在争议 部份研究显示，停用ICS后，患者症状加重，急性加重次数增加 也有研究显示，停用ICS后，FEV1减少（约40ml），可能伴有血嗜酸细胞数量增加。稳定期COPD长期氧疗（LTOT）PaO2 7
9、.3 kPa（55 mmHg），或 SaO2 88%，伴或不伴有在三周左右两次存在高碳酸血症 PaO2 在 7.3 kPa（55 mmHg）和 8.0 kPa（60 mmHg）之间，或 SaO2 为 88%，患者出现肺动脉高压，外周水肿（有充血性心力衰竭迹象），或真性红细胞增多症（红细胞压积 55%）治疗目标：SaO290%60-90天后再复查评估：是否仍需要氧疗氧疗是否有效 呼吸支持 极重度慢阻肺稳定期患者有时会应用 NIV。对于一些特定的患者尤其是有明显的日间高碳酸 血症和近期住院的患者应用 NIV 在患有慢阻肺和阻塞性睡眠呼吸 暂停的患者中，持续气道正压通气（Continuous Pos
10、itive Airway Pressure，CPAP）使用指征明确 晚期COPD介入或手术治疗 肺康复和教育 被监督的模式化运动训练、戒烟、营养咨询和自我管理教育。肺康复改善稳定期COPD患者呼吸困难、健康状况，增加运动耐量（A类证据）对最近急性加重患者（距上次住院不4周），肺康复减少住院率（A类证据）单纯教育未证实有效（C类证据）有卫生专业人士参与的自我管理可改善健康状况、减少住院、减少看急诊（B类证据）COPD急性加重 定义：呼吸道症状加重并导致治疗改变。分类：轻度：只用SABA、SAMA 中度：SABA、SAMA、抗生素和或口服激素 重度：需看急诊或住院。COPD住院标准 出现下列重症：
11、静息性呼吸困难突然加重、呼吸频率加快、氧饱和度下降、意识模糊、嗜睡 急性呼吸衰竭 出现新的体征（紫绀、外周水肿）急性加重后初始治疗失败 出现严重并发症（如心衰、心律失常等）家庭支持不足 入住ICU标准 重度呼吸困难，初始治疗反应欠佳 精神状态改变（神志错乱、昏睡、昏迷等）低氧血症持续或恶化（PaO240mmHg）和或酸中毒严重或恶化（pH7.25）,吸氧或无创通气疗效不佳。需要有创机械通气 血流动力学不稳定-需要血管活性药物 无创通气适应症 存在下列之一：呼吸性酸中毒（PaCO245mmHg，pH7.35）重度呼吸困难、存在呼吸肌疲劳的体征，呼吸做功增加，或两者都有，如使用辅助肌呼吸，腹部矛盾
12、运动或肋间隙缩小 持续低氧血症，氧疗无效 有创通气适应症 不耐受无创通气或无创通气治疗失败 心肺复苏术后 意识不清，情绪激动，镇静疗效欠佳 大量误吸或持续呕吐 总难清除呼吸道分泌物 血流动力学严重不稳，对补液和血管活性药物无反应 严重室性或室上性心律失常 威胁生命的低氧血症，不耐受无创通气 药物治疗 慢阻肺急性加重常用的药物有三类：支气管扩张剂、激素和抗生素 支气管扩张剂：推荐应用定量吸入装置每小时1 次，共 2-3 剂，之后可以根据患者的反应每2-4 小时1 次 激素：推荐应用泼尼松每天 40mg 治疗5 天，口服激素与静脉应用激素疗效相当 抗生素：常用的初始经验性治疗可选用阿莫西林克拉维酸
13、，大环内酯类药物，或四环素类；对于频繁急性加重、重度气流受限、和/或急性加重需机械通气的患者，需进行痰培养或其它肺部标本的培养，给药途径取决于患者的进食能力和抗生素的药代动力学情况 急性加重处理要点 推荐的初始支气管扩张剂为SABA和或SAMA吸入（C类证据）全身性糖皮质激素改善肺功能、氧合，缩短康复时间和住院时间。疗程不超过5-7天（A类证据）抗生素如有适应症，使用后可以缩短康复时间、减少近期复发风险，减少治疗失败，缩短住院时间。疗程5-7天（B类证据）急性加重处理要点 茶碱类不推荐，副作用多（B类证据）。无创通气（NIV）是COPD合并急性呼吸衰竭首选通气模式（A类证据）。如果没有绝对禁忌症，COPD合并呼衰首选NIV，是因为可以改善气体交换、减少呼吸做功，减少气管插管，缩短住院时间，延长寿命（A类证据）。减少COPD急性加重的治疗方案 COPD的共患疾病 肺癌是COPD常见合并症，也是主要死因之一。心血管疾病也是COPD常见、重要的合并症 骨质疏松、抑郁/焦虑是常见、重要的合并症，伴健康状况和预后不佳。合并胃食管反流（GRED）增加急性加重风险，降低健康状况。
