1、一例社区获得一例社区获得性肺炎患者病性肺炎患者病例讨论例讨论 病例概况病例概况 患者基本情况 女 81岁 体重45kg 住院时间9天（2017.12.232017.12.31）主诉 咳嗽，伴发热7天 现病史 咳嗽，咳少量白色黏痰，伴发热，咽痛，无胸痛、咯血等不适，精神、食纳、睡眠一般，大小便尚可 既往史及个人史 既往有“肾上腺皮质功能减退症；慢性肾功能不全；肾性高血压；肺结核”病史，否认“糖尿病、冠心病”等病史，在家自服10年“强的松片”治疗，否认“肝炎、伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物，有“细胞色素C”过敏史，预防接种史不祥。出生并成长于原籍，无长期外地居住史，无血吸虫及疫区
2、接触史，无吸烟喝酒等不良嗜好。入院体查 T 38.0 P 100次/分 R 22 BP100/60mmHg 神清合作，自动体位，痛苦面容，语言清晰，满月脸，咽部充血，双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及少许啰音。心前区无隆起，心尖博动正常，心界大小正常，心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。辅助检查辅助检查 WBC 12.79*109/l N 18.24*109/l N%95.8 CRP 129.9umol/l Hb 106g/l Tp 56.7g/l ALB 33.7g/l BCN 10.9mmol/l UA 499.0u
3、mol/l Cr 169.0umol/l 支、衣原体（-）心电图：1.窦速 2.部分ST段异常 临床诊断 入院诊断入院诊断 1.社区获得性肺炎 2.肾上腺皮质功能减退症 3.慢性肾功能不全 肾性高血压 出院诊断出院诊断 1.社区获得性肺炎 2.肾上腺皮质功能减退症 3.慢性肾功能不全 肾性高血压 4.陈旧性肺结核 5.左肾囊肿 6.胸腔积液 7.腹腔积液 8.尿道综合症 诊治经过 12.24（D2）患者诉咳嗽，咳少量白色黏痰，伴夜间发热，咽痛，腹部胀痛不适，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及少许啰音,神清合作，自动体位，痛苦面容，语言清晰，满月脸，咽部充血。查体：T 36.2 P88次/分 R19次/
4、分 BP105/80mmHg 胸片：1.双上肺继性结核（活动性待查 2.支气管炎并左下肺肺炎？3.胸膜少许粘连 诊治经过 12.25(D3)B超：1.双侧胸腔少量积液 2.腹腔少量积液 3.双肾偏少 4.双肾小结石 左肾多发 5.左肾多发性囊性结节 ALB 30.8g/L UA 499.0umol/L Cr 165.0umol/L（未见检验单居）13:30 患者诉上腹部不适，伴恶心呕吐，加用胃复安、四磨汤、铝碳酸镁后未见缓解 诊治经过 12.26(D4)患者咳嗽减轻，无发热，咽痛明显减轻，上腹部稍胀痛不适，精神、睡眠一般，食纳差。查体：BP 121/82mmHg,咽部稍红.WBC 19.03*
5、109/L N 18.24*109/L N%95.8%Hb 105g/L CRP 194.7umol/L BCN 13.5mmol/L UA 566.0umol/L Cr 157umol/L ALB 30.8g/L 医嘱予以输注白蛋白 诊治经过 12.28(D6)患者腹泻，同时伴上腹不适，考虑左氧氟沙星副作用，停嘱。查体：BP 123/86mmHg 诊治经过 12.30（D8）患者诉尿频、尿痛，无腹泻，无咳嗽、咳痰，无发热，咽痛，上腹部稍胀痛不适，查体：咽部无充血，治疗上予以三金片口服。诊治经过 12.31（D9）患者诉尿频、尿痛，无腹泻，无咳嗽、咳痰，无发热，咽痛，上腹部无胀痛不适。WBC
6、10.26*109/L N 8.92*109/L N%87%Hb 92g/L PLT 320*109/L,尿常规正常，应患者要求办理出院。主要治疗药物 药物 23 24 25 26 27 28 29 30 31 双黄连粉针剂 2.4g ivgtt qd 利巴韦林注射液 0.5g ivgtt qd 阿莫西林克拉维酸钾 1.2g ivgtt q12h 清开灵注射液 40ml ivgtt qd 乳酸左氧氟沙星注射液 0.2ivgtt qd 0.2ivgtt bid 注射用泮托拉唑钠 0.4ivgtt qd bid 注射用奥美拉唑钠 40mg st 注射用间苯三酚 80mg st 人血白蛋白 10g
7、st 患者体温变化 讨论讨论 抗菌药物选择的合理性 抗菌药物用法用量的合理性 12.23 12.24 12.25 12.6 12.27 12.28 12.28 12.30 12.31 阿莫西林克拉维酸钾 1.2g ivgtt q12h 左氧0.2qd 0.2 bid 入院入院诊断诊断：社区社区获得性肺炎获得性肺炎 一、抗菌药物选择的合理性 老年CAP的特点 CAPCAP的诊断的诊断 1、社区发病 2、肺炎相关表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咳血；发热。肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。
8、3、影像学：胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。老年CAP的特点 老年老年CAPCAP的危险因素的危险因素 年龄相关变化 口腔卫生差 粘膜纤毛清除下降 免疫功能下降 其他危险因素其他危险因素 营养不良 低蛋白血症 最近病毒感染 卧床 吸入 最近抗生素治疗 存在慢性器官功能障碍综合征(包括间质性肺疾病)老年CAP的特点 临床特点临床特点(1)(1)常合并多种慢性基础疾病如：COPD，慢性心衰，糖尿病，脑血管疾病，肿瘤或慢性肾功能不全等。起病隐匿 表现为非特异性的健康状况恶化;意识状态下
9、降，活动能力降低，不适合社会性身心衰竭，嗜睡，食欲不振，恶心，呕吐，腹泻，渴感下降，痛觉降低和低热，以及伴发病如糖尿病，心衰的恶化;呼吸增快，心动过速是老年肺炎常见的早期表现。老年CAP的特点 临床临床特点（特点（2 2）临床表现常不典型 患者可表现为虚弱，基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽。40%-60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状。严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化，约20%-50%老年CAP患者有神经系统状态的改变。老年CAP的特点 常见病原菌常见病原菌 G-杆菌：肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 铜绿假单孢菌 流感嗜血杆菌等 G+球菌：肺炎链球菌 金黄
10、色葡萄球菌 表皮葡萄球菌等 非典型病原菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌等 真菌 白色念珠菌 曲霉菌等 老年CAP的特点 病原学特点病原学特点 老年人因其生理病理特点老年CAP的主要感染菌为G-杆菌，其次为G-杆菌和真菌，并可能存在多种细菌的混合感染。其中G-杆菌以肺炎克雷伯菌为主，G+球菌肺炎链球菌为主，近年来非典型病原菌和金黄色葡萄球菌有上升趋势。老年CAP的特点 感染的危险因素感染的危险因素 65岁 3个月内应用 内酰胺类抗生素 酗酒 免疫抑制性疾病 多种并发疾病 老年CAP的特点 肠杆菌感染的危险因素肠杆菌感染的危险因素 养老院的老人 患有心脏病 多种并发疾病 最近应用抗菌药 老年CA
11、P的特点 铜绿假单孢菌感染的危险因素铜绿假单孢菌感染的危险因素 结构性肺疾病（支扩）激素治疗 广谱抗菌药物治疗7天 营养不良 老年CAP的特点 特殊危险因素特殊危险因素 误吸，一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素 老年CAP的特点 针对老年社区获得性感染患者，应选用覆盖G-杆菌、G+球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等致病原体有效的药物；老年社区获得性感染的临床表现不典型，病情重，并发症多，预后差。应尽早、足量应用抗菌药物，早期给予支持对症等综合治疗，以降低病死率，提高治愈率。老年CAP的治疗 抗菌药物临床应用指导原则（2015版）老年CAP
12、的治疗 社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016 二、抗菌药物用法用量的合理性 肾功能与抗菌药物的剂量调整 抗菌药物用法用量的合理性 肾功能与抗菌药物的用法用量调整 成人Crcl的正常值 80120ml/min Crcl的计算方法 男性Crcl=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl)OR Crcl=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/l)女性=男性0.85 肾功能与抗菌药物的剂量调整 国家抗微生物治疗指南 肾功能与抗菌药物的剂量调整 国家抗微生物治疗指南 抗菌药物的PK/PD及其临床意义 大量研究显示 抗菌素的临床疗效与其抗菌活性（PD）和体内过程（PK）有关
13、；PK/PD参数可以更准确地反映抗菌药物在体内的抗菌作用的时间过程；根据PK/PD原理制定给药方案，可以达到更有效的清除病原菌，提高临床治疗效果；防止在治疗过程中出现细菌产生耐药性 主要内容 PK/PD及相关概念 以PK/PD理论优化抗菌药物的应用 PK/PD及相关概念 PK：机体对药物的作用属于药物代谢动力学（PK），包括药物在体内吸收、分布、代谢与排泄的动态变化过程 PD：药物对机体(包括病原体)的作用属于药物效应动力学(PD),包括药物在机体产生疗效的治疗作用和不良反应 PK/PD 研究是把PK 与PD 结合起来研究药物剂量相对应的时间时间-浓度浓度-效应效应关系，可以反映药物药物-人体
14、人体-病原病原体体之间的关系 PK的主要参数 峰浓度(Cmax)：药物吸收过程中的最大血药浓度 血药浓度-时间曲线下面积(AUC）：反映药物进入血循环的总量，代表药物的生物利用度 表观分布容积(Vd)：是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值,与药物的脂溶性和蛋白结合率密切相关 药物的消除半衰期(T1/2)清除率(CL)PD的主要参数 最低抑菌浓度（MIC）：是指抑制细菌生长所需要抗菌药物的最低浓度 TMIC 表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间%TMIC 表示血药浓度大于MIC维持时间（h）占 2次给药间隔时间的百分比 最小杀菌浓度(MBC)：是能使活细菌数量减少到起始数
15、量的0.1%的药物最低浓度 抗菌素后效应(PAE)：指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应 抗菌药物的PK/PD分类 抗菌药分类抗菌药分类 PK/PDPK/PD参数参数 药物药物 时间依赖型时间依赖型（短（短PAEPAE）TMICTMIC 内酰胺类内酰胺类（青霉素类青霉素类、头孢菌头孢菌素类素类、单环类单环类、头霉素类头霉素类、碳青霉碳青霉烯类烯类）、大环内酯类大环内酯类、克林霉素克林霉素、恶唑烷酮类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶氟胞嘧啶 时间依赖型时间依赖型（长（长PAEPAE）AUC24/MICAUC24/MIC 链阳霉素链阳霉素、四环素类四环素类、万古霉素万古霉素、
16、替考拉林替考拉林、氟康唑氟康唑、阿齐霉素阿齐霉素 浓度依赖型浓度依赖型 AUC24/MIC AUC24/MIC or or CmaxCmax/MIC/MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、达托霉氨基糖苷类、氟喹诺酮类、达托霉素、酮内酯类、硝基咪唑类、两性素、酮内酯类、硝基咪唑类、两性霉素霉素B B 时间依赖性抗菌素的应用时间依赖性抗菌素的应用 这类药物疗效的评价参数为TMIC(或%TMIC 要清除病原菌，治疗药物浓度必须维持在MIC以上，维持的时间即浓度在MIC以上的时间甚为关键 在一般情况下，在临床当4050时间体内血药浓度超过了MIC时，药物的疗效达到最佳，但不同的药物各有差异 血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓当度，杀菌效应也不再增加,反而会增加药物的毒副作用和产生耐药性的风险 总药量不变通过增加总药量不变通过增加给药次数给药次数可可增增加加 TAMTAM（%TMIC)%TMIC)可获得更高的可获得更高的细菌学疗效细菌学疗效 -内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物 此类药物包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯 类、头霉素类和单环类等 -内酰胺类抗菌药物的
