1、导管相关血流感染的零容忍导管相关血流感染的零容忍 零容忍，顾名思义就是零度容忍，不能容忍。“零容忍”口号作为言简意赅的流行语，被人们用于更多的行业和领域，“零容忍”政策也日益成为人们关注和讨论的热点 百度一下 2007年6月美国第34届感染控制年会(APIC)提出新的理念，要求对医院感染“零宽容”(zero tolerance)（1）感控目的是降低危险因素，减少发病（2）没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变（3）科学的感控方法：循证感控 2023/2/22 Dr.HU Bijie 4 零感染是什么样子的？零感染是什么样子的？0 Deep Sternal CABG SSI in 24
2、months!What Does Zero Look Like?导管相关性血流感染-CLABSI 后果严重而又可预防的感染 定义 患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48小时内发生的原发性血流感染，且与其他部位存在的感染无关。（2008年启用）计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CLABSI=-X 1000 感染感染例数例数 中中心静脉导管留置日心静脉导管留置日 美国CDC2006-2007年CLABSI病原谱分布 病原菌病原菌 数量数量 所占比例（所占比例（%）凝固酶阴性葡萄球菌 3900 34.1 金黄色葡萄球菌 1127 9.9 粪肠球菌 627 5.5 屎肠球菌 9
3、42 8.2 其它肠球菌 265 2.3 白色念珠菌 673 5.9 其它念珠菌 669 5.9 大肠埃希菌 310 2.7 铜绿假单胞菌 357 3.1 肺炎克雷伯菌 563 4.9 阴沟肠杆菌 443 3.9 鲍曼不动杆菌 252 2.2 产酸克雷伯菌 99 0.9 其它 1201 10.5 合计 11428 100.0 7 造成CLABSI的污染源 置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端；这是短期置管最常见的感染路径 通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接被污染；某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至导管 由于输入污染的液体导致CRBSI 导管相
4、关性血流感染的现状（USA）美国疾病控制中心报告 近300家医院提供的危重患者数据显示：在ICU每1000个导管日中平均出现5.3个CRBSI病例，一年为80,000 患者。死亡率从 0 到 35%,取决于疾病的严重程度 评估所有的医院 每年250,000 个CRBSI患者 评估全部卫生保健体系 每年500,000 个CRBSI患者 其中，死亡率为12-25%高中低收入国家成人ICU患者CLABSI发病密度（WHO）数据来源数据来源 例例/千插管日（千插管日（95%CI）美国NHSN(2006-2008)2.1 德国KISS（2004-2008）1.3 系统评价/高收入国家（1995-2010
5、）3.5（2.8-4.1）INICC/25个发展中国家（2003-2008）7.4 系统评价/包括中国在内的中低收入国家（1995-2010）12.2（10.5-13.9）疾病负担 增加住院日 欧洲：延长住院日4-14日 增加医疗费用 美国每例CLABSI增加医院成本3.6万美元 欧洲：每例42-13030欧元 美国每年损失90.6亿美元 英国5300万欧元 法国13000万欧元 导管相关性血流感染是最常见的ICU相关性感染之一，也是临床上导致重症病患死亡的最主要原因之一。美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare&Medicaid Service）停止支付部分
6、医院感染诊疗费 20082008年年1010月月1 1日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMSCMS将不再支付给医院相关费用将不再支付给医院相关费用 1.1.手术留下异物手术留下异物 2.2.空气栓塞空气栓塞 3.3.配血不合配血不合 4.4.插管相关尿路感染插管相关尿路感染 5.5.褥疮褥疮 6.6.血管内导管相关感染血管内导管相关感染 7.7.手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 8.8.医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响压伤，烧伤，其他外源性
7、的影响 医院感染零发病，是天方夜谭？医院感染零发病，是天方夜谭？相当多的医院感染是可以预防的，至少相当多的医院感染是可以预防的，至少 5075的导管相关血流感染的导管相关血流感染（CLABSI）50的呼吸机相关肺炎（的呼吸机相关肺炎（VAP）50的手术部位感染（的手术部位感染（SSI）6090的的MRSA引起的感染引起的感染 。39 month period 237 cath.-rel.bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance=$2.5-4 x 106 Fig 5.CV
8、C-Related Bloodstream Infections,1999-2003,Brookdale University Medical Center0246810121416182022Jan-99Mar-99May-99Jul-99Sep-99Nov-99Jan-00Mar-00May-00Jul-00Sep-00Nov-00Jan-01Mar-01May-01Jul-01Sep-01Nov-01Jan-02Mar-02May-02Jul-02Sep-02Nov-02Jan-03Mar-03Cases per 1000 catheter daysMonthly RateMean Ra
9、teJan 01:Silver-Platinum Catheters IntroducedSilver-Chlorhexidine Catheters Used Since 1997Mean RateDec 99:Awareness and Education Program Started Oct 01:Sterile Barrier Kits IntroducedJan 02:2%CHG-70%isopropyl alcohol Skin Prep introduced如何干预？如何干预？预防方法 一般预防方法：一般预防方法：教育培训教育培训 手卫生手卫生 无菌技术无菌技术 尽早拔管尽早拔
10、管 置管前：置管前：置管部位的选择置管部位的选择 最大无菌屏障最大无菌屏障 皮肤消毒剂皮肤消毒剂 超声引导超声引导 导管腔数、接头导管腔数、接头 置管后：置管后：穿刺点敷料穿刺点敷料 输液管路和接头的更换输液管路和接头的更换 更换导管的问题更换导管的问题 抗菌药膏抗菌药膏 压力监测压力监测 特殊方法：特殊方法：抗菌导管抗菌导管 抗感染敷料抗感染敷料 抗菌药物封管抗菌药物封管 2011年美国CDC指南 CRBSI预防中，加入维护的Bundle 植入植入 bundles 导管插入核查表导管插入核查表 手卫生手卫生 穿刺点，避免股静脉穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤洗必泰
11、消毒皮肤 维护维护 bundlebundle 擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒精或酒酒精或酒精，精，15m）使用抗菌导管使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管抗菌剂封管 洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心静脉立即拔出不需要的中心静脉导管导管 教育、培训和人员配置 教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。(IA类)对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依从性评估。(IA类)只有接受培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作。(IA类)确保ICU护理人员的数量。(IB类
12、)手卫生 在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作。（IB类）进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类）置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套。（IA类）当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类）更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）手卫生降低CLABSI的循证依据 Pessoa等，儿童医院，依从性42%至55%，CLABSI由22%降至12%Zingg等，5个ICU，依从性59%至65%，正确率22%至42.6%，CLABSI由3.9例/千导管日降至1.0例/千导管日 Larson等，40个医院，推行
13、手卫生指南前后，CLABSI由5.54例/千导管日降至4.76例/千导管日 Pessoa,Pediatrics,2007,120(2):e382-390.Zingg W,et al.Crit Care Med,2009,37(7):2167-2173.Larson EL,et al.Am J Infect Control,2007,35(10):666-675 容易产生遗漏 手掌 手背 手卫生手卫生 手卫生(hand hygiene)：洗手/手消毒/外科手消毒的总称 洗手(handwashing)：用普通肥皂/液或抗菌皂液和流动水洗手，仅能去除手部污垢,碎屑和部分致病菌 卫生手消毒(hand
14、antisepsis)：用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程 外科手消毒(surgical hand antisepsis)：外科洗手+手消毒，消除或杀灭暂居菌和减少常居菌 学会洗手学会洗手 注意事项注意事项 手上有可见的污垢、被蛋白质类物质污染、手上有可见的污垢、被蛋白质类物质污染、被血液或其它体液污染、暴露于可疑的或被血液或其它体液污染、暴露于可疑的或已知的芽胞微生物的环境中以及如厕后应已知的芽胞微生物的环境中以及如厕后应使用肥皂及清水洗手使用肥皂及清水洗手 戒指、长指甲和人工指甲会影响手卫生的戒指、长指甲和人工指甲会影响手卫生的效果效果 不能戴着手套使用速干手消毒液不能戴着手套
15、使用速干手消毒液 最大无菌屏障 最大无菌铺巾 无菌衣 口罩 帽子 手套 MSB的循证证据-RCT（1）Raad II,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-238 研究对象为门诊肿瘤患者 所有患者随访至插管后3个月或拔管 MSB组 176例 vs.常规对照组167例（无菌手套、小无菌巾）基础疾病、免疫抑制状况、治疗干预和导管相关感染危险因素(插管时间、插管部位、导管腔数、插管难度以及拔管原因)均具有可比性 Raad II,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-238 非非MSB组
16、组67%导管相导管相关感染发生在插管后关感染发生在插管后2个月内，个月内，MSB组则组则只有只有25%,P0.01,F精精确检验确检验 Raad II,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-238 每例每例MSB节约节约167美元，每年节约美元，每年节约117万美元万美元 MSB的循证证据-RCT试验（2）研究时间：2004年3月14日-2006年12月28日 研究地点：日本9个医疗中心普外科病房 研究类型：随机对照 最大无菌屏障预防组（n=211）常规无菌屏障预防组（n=213）无菌手套 小无菌巾 MSB不能降低导管相关血流感染不能降低导管相关血流感染 MSB不能降低导管相关感染不能降低导管相关感染 对Ishikawa等研究结论的6点质疑 第一，样本量太少，按发病率2.4%，风险提高30%，至少需要7051例/组；若基于raad等报道的估算，至少需要421例/组 第二，没有对9个医疗中心的影响进行控制 第三，没有描述随机方法（每个中心、每个分组）第四，使用的导管相关感染的监测定义究竟是NNIS定义，还是NHSN定义，描述不清楚
