1、LOGO ICU镇痛镇静、瞻妄评估镇痛镇静、瞻妄评估 南华大学附属第一医院南华大学附属第一医院 重症医学科重症医学科 彭良善彭良善 镇痛、镇静评估现状镇痛、镇静评估现状 35%-55%的的ICU护士不能准确评估患者的疼痛；护士不能准确评估患者的疼痛；64%的患者在出现疼痛之前和过程中没有接受任何药物的干预。的患者在出现疼痛之前和过程中没有接受任何药物的干预。在研究中，有近在研究中，有近50%的病人主诉过疼痛，的病人主诉过疼痛，15%的患者称一半的时间的患者称一半的时间 感受过中度和严重的疼痛，近感受过中度和严重的疼痛，近15%的患者不满意对疼痛的处理。的患者不满意对疼痛的处理。不准确的疼痛评估
2、和随之不充分的治疗会明显影响患者的生理状态，如不准确的疼痛评估和随之不充分的治疗会明显影响患者的生理状态，如增加心肌氧耗，肺不张等等。增加心肌氧耗，肺不张等等。1.Hamill-Ruth RJ,Marohn ML.Evaluation of pain in the critically ill patient.Crit Care Clin.1999;15:3554.2.Puntillo KA.Pain experiences of intensive care unit patients.Heart Lung.1990;19:526533.镇痛、镇静评估重要性镇痛、镇静评估重要性 相对于全身麻
3、醉患者的镇静与镇痛，对相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU患者的镇患者的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念；静镇痛治疗更加强调“适度”的概念；“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。不理想的镇痛镇静很大程度是由于没有统一的评价工具进行连续评估，系统一致的疼痛镇静评估对
4、于疼痛治疗至关重要 1 Payen JF,Bru O,Bosson JL,Lagrasta A,Novel E,Deschaux I,Lavagne P,Jacquot C.Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale.Crit Care Med.2001;29:22582263 2 Mularski RA.Pain management in the intensive care unit.Crit Care Clin.2004;20:381401 镇静、镇痛评价方法镇静、
5、镇痛评价方法 主观方法（subjective）客观方法（objective）Validated tools that are easy to use,precise,accurate,and sufficiently robust 方便、精确、稳定 镇静镇痛监测与评估的目标镇静镇痛监测与评估的目标 患者安静合作患者安静合作 评分达目标评分达目标 无循环波动无循环波动 无躁动发生无躁动发生 及时诊断调整治疗及时诊断调整治疗 疼痛评估疼痛评估 数字评分法数字评分法（Numerical rating scale，NRS）描述性疼痛的程度分级法描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating sca
6、le，VRS）面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表 疼痛行为列表疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale,BPS）重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)1.数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)NRS在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实 疼痛评估疼痛评估 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 轻度 中度 重度 无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 程度分级标准
7、为：程度分级标准为：0：无痛；：无痛；13：轻度疼痛；：轻度疼痛；46：中度疼痛；：中度疼痛；710：重度疼痛：重度疼痛 2描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）0级级：无疼痛 I 级（轻度）级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位。疼痛评估疼痛评估 疼痛评估疼痛评估 3.面部表情评分法面部表情评分法(Faces Pain Scale,FPS)由六种面部表情及由六种面部表情及
8、0-10分构成，程度从不痛到疼痛难忍。分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale,BPS）分值 描述 面部表情 1 放松 2 面部部分绷紧（比如皱眉）3 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4 做鬼脸，表情疼痛 上肢 1 无活动 2 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3 完全弯曲（手指伸展）4 肢体处于一种紧张状态permanently retracted 呼吸机的顺应性 1 耐受良好 2 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 3 人机对抗 4 没法继续使用呼吸机 疼痛
9、评估疼痛评估 BPS评分 总分：312分 3分代表没有疼痛相关行为反应分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应分代表最强的疼痛行为反应 疼痛评估疼痛评估 5 5、重症监护疼痛观察工具、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)观察指标 描 述 评分 面部表情 观察不到肌肉的紧张 放松、中性的表情 0 表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情紧张 1 出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲 表情痛苦 2 身体活动 根本不动（不
10、一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位 没有活动 0 缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意 防卫活动 1 拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床 躁动不安 2 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期 疼痛评估疼痛评估 CPOT评分评分 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期 观察指标 描 述 评分 呼吸机的顺应性 （插管患者）无报警，通气顺畅 耐受呼吸机或活动 0 咳嗽，可触发报
11、警但自动停止报警 咳嗽但耐受 1 不同步：人机对抗,报警经常被触发 人机对抗 2 发声（拔除气管插管患者）正常音调交谈或不出声 0 叹息，呻吟 1 喊叫，哭泣 2 肌肉紧张度 被动运动时无抵抗 放松 0 被动运动时有抵抗 紧张，僵硬 1 强烈抵抗，导致不能完成被动运动 非常紧张或僵硬 2 疼痛评估疼痛评估 CPOT评分评分 CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为754，特异度为64。ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理
12、。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期 作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)疼痛评估疼痛评估 镇静评估镇静评估 Ramsay评分评分 Riker镇静躁动评分镇静躁动评分(SAS)RASS评分评分 脑电双频指数脑电双频指数（BIS）镇静评估镇静评估 分数分数 描述描述 1 病人焦虑、躁动不安病人焦虑、躁动不安 2 病人配合，有定向力、安静病人配合，有定向力
13、、安静 3 病人对指令有反应病人对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应 Ramsay评分评分 镇静评估镇静评估 Riker镇静躁动评分(SAS)分值分值 描述描述 定义定义 7 危险躁动危险躁动 试图拔除各种导管试图拔除各种导管，翻越床栏翻越床栏，攻击医护人员攻击医护人员，在床上在床上辗转挣扎拉拽气管内插管辗转挣扎拉拽气管内插管 6 非常躁动非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气
14、管插管咬气管插管 5 躁动躁动 焦虑或身体躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静经言语提示劝阻可安静 4 安静合作安静合作 安静安静，容易唤醒容易唤醒，服从指令服从指令 3 镇静镇静 嗜睡嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡但又迅即入睡 2 非常镇静非常镇静 对躯体刺激有反应对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令不能交流及服从指令，有自主运动有自主运动 1 不能唤醒不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令不能交流及服从指令 RASSRASS镇静程度评估表镇静程度评估表 镇静评估镇静评估 R
15、ASS评估步骤评估步骤 客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证 脑电双频谱指数（脑电双频谱指数（Bispectral Index，BIS指数）：指数）：1996年，年，FDA批准用于手术麻醉过程的监测批准用于手术麻醉过程的监测 客观镇静评估客观镇静评估 BIS监测监测 脑电双频指数（脑电双频指数（Bispectral index，BIS）测定脑电图线性成分测定脑电图线性成分（频率和功率频率和功率），又分析成又分析成分波之间的非线性关系分波之间的非线性关系
16、（位相和谐波位相和谐波），把能代表把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标准进行标准化和数字化处理化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标最后转化为一种简单的量化指标 客观镇静评估客观镇静评估 BIS值是一个无单位值是一个无单位数值，范围从数值，范围从0100 100：清醒状态：清醒状态 6585：睡眠状态：睡眠状态 4065：大脑皮层处于浅度：大脑皮层处于浅度抑制状态（镇静）抑制状态（镇静）040：大脑皮层处于深度：大脑皮层处于深度抑制状态（麻醉）抑制状态（麻醉）0：完全无脑电活动：完全无脑电活动 客观镇静评估客观镇静评估 清醒清醒 轻轻/中度镇静状态中度镇静状态 深度镇静状态深度镇静状态 常规麻醉 深度催眠状态深度催眠状态 无脑电信号无脑电信号 中度催眠状态中度催眠状态 100 70 60 40 0 BIS 客观镇静评估客观镇静评估 客观镇静评估客观镇静评估 镇静的客观评价方法例如BIS在ICU的临 床资料有限，作为C级推荐。Jacobi J,et al.Clinical practice guidelines for the sus
