1、一例肝性脑病的一例肝性脑病的护理查房护理查房 神内一 万欢 基基 本本 病病 情情 患者 周宝珍 女 63岁 因“精神行为异常9月，加重2天”于2010年10月25日以“痴呆原因待查”收入院。患者于今年1月“胃出血”住院治疗出院后被家人发现出现精神差，淡漠，言语及活动减少，并有晨起不知穿衣，上衣裤子反穿，记忆力下降，生活尚可自理，在当地医院治疗多次，症状有好转，而后反复出现上述症状，自2天前无明显诱因明显加重，不语，不活动，生活不能自理，有大小便失禁。入院时神志清楚，T 36.2 P 72 R 20 BP 140/80，表情淡漠，不语，检查不合作，四肢肌张力稍增高。10月26日起出现昏睡，难以
2、唤醒，四肢肌张力增高，可见阵发性震颤，双肺可闻及少量湿罗音，双下肢水肿，给予告病重心电监护。10月29日上午突发出现呕血3次，总量约400ml，考虑为肝硬化至胃底食管静脉曲张破裂所致，立即给予护胃、止血、补液防休克治疗。当时患者呈浅昏迷状，皮肤黄染，球结膜水肿，于当天中午转内二科治疗。既既 往往 史史 胃溃疡 胃出血 乙肝 实验室和其他检查实验室和其他检查 血氨：102umol/L（正常：10-66umol/L）血常规示HR 88g/L，PLT 58g/L，血生化示总胆红素65.9umol/L，直接胆红素35.9umol/L，白蛋白22.2g/L，肝功能不全，血气分析PH 7.48 脑电图：重
3、度异常，可见高幅波及三相波，呈非节律性发放，时有尖慢波。9月MRI示“脑白质脱髓鞘”。胃镜示“糜烂性胃炎，胃溃疡”。头CT示“脑白质病”。肝胆脾胰及门静脉系彩超示“肝硬化，胆囊壁水肿”。严重肝病；精神异常,昏 睡 或 昏 迷；肝性脑病的诱因：上消化道出血；明显肝功能损害和血氨增高；阵发性震颤和典型的脑电图改变。诊诊 断断 依依 据据 治治 疗疗 要要 点点 一一 消除诱因消除诱因 （1）及时控制感染（头孢替安）及上消化道出血（护胃、止血、输悬浮红细胞和血浆）（2）避免快速和大量排钾利尿 （3）纠正水、电解质和酸碱平衡失调 二二 减少肠内有毒物的生成和吸收减少肠内有毒物的生成和吸收 （1）低蛋白
4、饮食 （2）灌肠或导泻：生理盐水+白醋30ml 三三 促进有毒物质的排泄促进有毒物质的排泄 降氨药物：门冬氨酸鸟氨酸 盐酸精氨酸 补充支链氨基酸：肝醒 四四 对症治疗对症治疗 促醒：醒脑静 防治脑水肿：甘露醇 肝性脑病 概念 病因 诱因 发病机制 临床表现 Hepatic encephalopathy 肝肝 性性 脑脑 病病 概念概念 严重肝病严重肝病 代谢紊乱代谢紊乱 中枢神经中枢神经 系统功能系统功能 失调失调 意识障碍意识障碍 行为失常行为失常 昏迷昏迷 概概 念念 严重肝病严重肝病 代谢紊乱代谢紊乱 意识障碍意识障碍 行为失常行为失常 昏迷昏迷 中枢神经中枢神经 系统功能系统功能 失调
5、失调 病因 一、肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见 二、门体分流术后 三、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病 四、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 病病 因因 肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见 门体分流术后门体分流术后 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病肝病 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染胆道感染 诱诱 因因.大量排钾利尿放腹水 镇静药使用不当镇静药使用不当 上消化道出血上消化道出血 便秘、感染便秘、感染 其它其它.低血糖低血糖 高蛋白饮食高蛋白饮食 发病机制 至今尚未完全
6、明了 病理生理基础病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。发发 病病 机机 制制 至今尚未完全明了 病理生理基础病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。发病机制 氨中毒学说氨中毒学说 假性神经递质学说假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说-氨基丁酸学说氨基丁酸学说 发发 病病 机机 制制 氨中毒学说氨中毒学说 假性神经递质学说假性神经递质学说 血浆氨
7、基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说-氨基丁酸学说氨基丁酸学说 氨中毒学说氨中毒学说 (ammonia intoxication)(ammonia intoxication)结肠内结肠内pH6，NH3大量弥散入血，大量弥散入血，结肠内结肠内pH6，NH3大量弥散入血，大量弥散入血，结肠内结肠内pH6，NH3从血液转入肠腔随粪排泄从血液转入肠腔随粪排泄 有毒性，通过有毒性，通过血脑屏障血脑屏障 相对无毒性，不能通相对无毒性，不能通过血脑屏障过血脑屏障 NH3 鸟氨酸循环鸟氨酸循环 尿素尿素 （肝）（肝）-酮戊二酮戊二酸酸 谷氨酸谷氨酸 ATPATP NHNH3 3 谷氨酰胺谷氨酰胺 ATPATP （肝
8、、脑、肾）（肝、脑、肾）NHNH4 4+NHNH3 3 （肾、肠）（肾、肠）（肺）（肺）血浆氨的去路血浆氨的去路 肝性脑病时血氨增加的原因及毒性作用肝性脑病时血氨增加的原因及毒性作用 产生产生 上消化道出血上消化道出血-细菌分解蛋白细菌分解蛋白-氨氨 肠黏膜水肿肠黏膜水肿-肠功能肠功能-细菌生长细菌生长-氨氨 肾功能肾功能-氮质血症氮质血症-氨氨 肌肉产氨增加肌肉产氨增加 氨氨 氨氨 氨氨 清除能力清除能力 鸟氨酸循环底物缺失鸟氨酸循环底物缺失 ATP不足不足 肝内酶系统破坏肝内酶系统破坏 NH3 NH3 NH3 肠道氨吸收肠道氨吸收 对脑组织毒性作用对脑组织毒性作用 干扰能量代谢（糖的生物氧
9、化作用）干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）兴奋性递质兴奋性递质 抑制性递质抑制性递质 NH3于于K+有竞争影响有竞争影响Na/K分布，抑制传导分布，抑制传导 昏迷昏迷 分期分期 意识状态意识状态 神经系统改变神经系统改变 脑电图脑电图 一期一期（前驱期）（前驱期）轻度性格改变轻度性格改变和行为失常，和行为失常，但应答准确。但应答准确。可出现扑翼样震可出现扑翼样震颤颤 轻度变化和正常轻度变化和正常 二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜嗜睡、昼睡夜醒、理解力、醒、理解力、定向力、计算定向力、计算力等意识障碍力等意识障碍和行为失常。和行为失常。出现扑翼样震颤、出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱肌张
10、力增高、腱反射亢进、病理反射亢进、病理反射阳性。反射阳性。异常异常 三期三期（昏睡期）（昏睡期）昏睡能唤醒、昏睡能唤醒、常有意识不清、常有意识不清、幻觉、理解力、幻觉、理解力、计算力尚失。计算力尚失。出现扑翼样震颤、出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱肌张力增高、腱反射亢进、病理反射亢进、病理反射阳性。反射阳性。明显异常明显异常 四期四期（昏迷期）（昏迷期）神志完全尚失，神志完全尚失，不能唤醒。不能唤醒。无法引出扑翼样无法引出扑翼样震颤。震颤。明显异常明显异常 临临 床床 表表 现现 临床表现由轻到重：临床表现由轻到重：性格行为性格行为轻微改变轻微改变 精神错乱精神错乱行为异常行为异常 昏睡昏睡 昏
11、迷昏迷 护理问题及措施护理问题及措施 一、一、感知改变感知改变 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢有关。(1)病情观察病情观察 注意早期征象注意早期征象 加强生命体征的监测并作记录加强生命体征的监测并作记录 定期复查肝、肾功能，电解质的变化定期复查肝、肾功能，电解质的变化(2)加强护理，提供感情支持加强护理，提供感情支持 训练定向能力训练定向能力 尊重病人尊重病人 (3)合理饮食合理饮食 昏迷：昏迷：无蛋白、无蛋白、高热量、高维生素高热量、高维生素饮食饮食 神志清醒：逐渐恢复蛋白质饮食，神志清醒：逐渐恢复蛋白质饮食，20g/d，以以碳水化合物碳水化合物和和植物蛋白植物蛋白为好。为好。护理问题及措施
12、护理问题及措施(4)消除和避免诱因消除和避免诱因 避免应用催眠镇静药、麻醉药；避免快速利尿和大量放腹水；防止感染、便秘 禁止大量输液 积极预防和控制上消化道出血 禁食或限食者，注意避免发生低血糖；(5)用药护理用药护理 精氨酸：滴速不宜过快精氨酸：滴速不宜过快,否则可出现流涎、否则可出现流涎、呕吐、面色潮红呕吐、面色潮红等。等。精氨酸系酸性溶液精氨酸系酸性溶液,含氯离子含氯离子,不宜与碱性溶液配伍。不宜与碱性溶液配伍。大量输注大量输注葡萄糖葡萄糖：须警惕：须警惕低血钾、心力衰竭和脑低血钾、心力衰竭和脑水肿水肿 护理问题及措施护理问题及措施(6)昏迷病人的护理昏迷病人的护理 仰卧位：头偏向一侧仰
13、卧位：头偏向一侧 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 做好口腔护理做好口腔护理 注意防压疮注意防压疮 尿潴留：留置导尿尿潴留：留置导尿 给病人被动运动，防血栓、肌给病人被动运动，防血栓、肌 肉萎缩肉萎缩 护理问题及措施护理问题及措施 二、二、潜在并发症潜在并发症：有出现脑水肿、感染、出血的可能 消化道出血消化道出血：若患者出现恶心、呃逆、大汗淋漓、脉细数，经大量补充血容量血压不升则应警惕上消化道出血的可能。如消化道出血除及时止血，补充血容量外，还应清除肠道积血，减少氨的产生。脑水肿脑水肿：按时使用脱水剂，严格控制输液滴数，观察尿量，生命体征，有无恶心、头痛、意识异常现象，严格控制输入量，同时，清除引
14、起脑水肿的因素，如体位不当（头低位）、低血氧、高碳酸血症、发热等，减少脑水肿的发生。感染感染：保持呼吸道通畅，及时吸出口腔和呼吸道痰液，防止吸入性肺炎，压疮等发生。护理问题及措施护理问题及措施 三、三、知识缺乏知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的相关知识 向病人家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导他们认识肝性脑病的各种诱发因素，并避免。使病人及家属认识疾病的严重性 指导病人遵从医嘱服药，并了解药物的主要副作用。预预 后后 诱发因素明确且容易消除者预后较好。诱发因素明确且容易消除者预后较好。肝功能较好，作过分流手术，由于进食高蛋白肝功能较好，作过分流手术，由于进食高蛋白饮食而引起的门体分流性脑病预后较好。饮食而引起的门体分流性脑病预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向者提示肝功能较有腹水、黄疸、出血倾向者提示肝功能较差，预后差。差，预后差。由爆发性肝衰竭所致者预后最差。由爆发性肝衰竭所致者预后最差。
