1、填 报 说 明1、本表由申请换发药品经营许可证企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改；2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任；3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章；4、此申请表的表4由现场检查人员完成检查后打印填写，被检查企业和审评中心负责人分别签署意见，表5由发证机关填写,上述表格企业申报资料时不再添加；5、本表填报一式一份。 药品经营许可证换证与GSP认证申 请 表（附件表1） 企业名称：隶属部门：经营方式： 联系电话： 填报日期： 年 月 日受理部门： 兰州市食品药品监督管理局企 业 基 本
2、情 况（附件表2）企业名称隶属单位注册地址企业性质法 人非法人开办时间仓库地址 经营方式零售连锁企业 零售连锁门店单体零售企业 农村零售企业 乙类非处方药零售企业联 系 人联系电话邮政编码*许可证号*GSP 证书编号经营范围（对拟经营范围在内打）处方药和非处方药乙类非处方药中药材 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生物制品 二类精神药品 医疗毒性药品 罂粟壳企业人员总数总数其中药学技术人员执业药师从业药师（副）主任药师主管药师药师药士药学服务助理中药验收调剂人员其它经营面积（平方米）营业场所（使用）面积辅助用房面积办公用房面积生活区面积仓库面积验收养护区域面积计算机管理系统是否联通互联
3、网主机型号及数量与监管网络连接的其它设备符合药品特性的设施设备提供资料真实性保证声明被我单位提供的资料真实、合法，若有不实，愿承担一切法律责任。法定代表人（签字）： 被委托人（签字）：行政审批事务处受理意见受理人： 年 月 日（公章）人 员 花 名 册（附件表3） 项 目 岗位姓 名性别学历专 业技术职称执业资格身 份 证 号 法定代表人企业负责人质量管理机构负责人质量负责人药学服务助理中药验收养护人员中药调剂人员验收员养护员计算机管理人员从业人员备注：1、 此表为打印填写。从业人员依次向下填写。 2、 质量机构负责人为连锁企业总部填写；经营中药饮片的企业必须填写中药调剂人员； 3、 换证企业
4、将表中固定岗位人员的学历证书、专业技术职称及执业资格证书的复印件（审查原件后复印留存）依次附后。现场检查及技术审评情况（附件表4）现场检查情况 受兰州市食品药品安全监测和审评中心委托，检查组根据相关标准，对 （企业名称 进行现场检查。该企业（请检查员在此对该企业的注册地址、人员、组织机构、设施设备、文件管理系统等内容以及是否符合标准进行描述。打印填写）。检查组长签字： 组 员 签 字：年 月 日GSP认证情况检查时间检查组成员检查结果年 月 日组长：检查项目： 项（其中严重缺陷项 项，主要缺陷项 项，一般缺陷项： 项。）检查结果：严重缺陷项 项一般缺陷： 项重点缺陷： 项组长： 年 月 日组员
5、：组员：被检查企业意见 企业法人（或质量负责人）签字： 年 月 日审评中心意见年 月 日核准许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人药学服务助理许可经营范围处方药和非处方药乙类非处方药中药材 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生物制品 二类精神药品 医疗毒性药品 罂粟壳许可证编号证书有效期自： 年 月 日至 年 月 日公示情况公示时间公示形式公示结果自: 年 月 日至: 年 月 日市食药监局网上公示有异议无异议发证部门审批意见行政审批事务处审查意见审查人： 年 月 日行政审批事务处审核意见负责人： 年 月 日审批意见 主管局长： 年 月 日（公章）审 批 意 见（附件表5）- 7 -
