1、从治疗指南到临床实践：从治疗指南到临床实践：受体阻滞剂在冠心病中的应用受体阻滞剂在冠心病中的应用 肾上腺-肾上腺素 交感神经末梢-去甲肾上腺素 a a1 a2 b b1 b3 b2 儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 b b阻滞剂在心血管疾病中的应用阻滞剂在心血管疾病中的应用 高血压 心律失常-室上性、室性 心力衰竭-II、III(I、IV)冠心病、心肌缺血 肥厚性心肌病、肥厚消退 二尖瓣脱垂 夹层动脉瘤 洋地黄中毒 QT延长综合症 二尖瓣狭窄 冠状动脉缺血性心脏病冠状动脉缺血性心脏病 稳定性心绞痛 无痛性心肌缺血 不稳定性心绞痛 心肌梗塞后二级预防 死亡率 再梗塞 急性心肌梗死 心绞痛
2、、心肌缺血 临床应用30年 (Lancet 1962)是心绞痛、心肌缺血的一线基本治疗药物 美托洛尔、心得胺、氨酰心胺、美司洛不 (AHA/ACC)冠状动脉缺血性心脏病冠状动脉缺血性心脏病 冠状动脉缺血性心脏病冠状动脉缺血性心脏病 急性心肌梗死 急性心肌梗死治疗 27项随机、临床试验荟萃分析 27000例 (ISIS-1，MIAMI等)静脉心肌梗死b阻滞剂静脉同药后，与安慰剂相比 ST 心肌酶 心肌梗塞范围 非致死性再梗塞 死亡率 心律失常、猝死 与溶栓结合治疗，缺血发作 再梗塞 死亡率 (2h)GUSTO-1?剂量大 LV功能 美国美国50个州个州 234769例例 AMI 回顾性研究回顾性
3、研究 住院期间：CABG:8482例 PTCA:13997例 一年死亡率统计(P0.001)：使用BB治疗患者：12.3%未接受BB治疗患者：23.6%结论：结论：接受冠状动脉血运重建术患者使用接受冠状动脉血运重建术患者使用BB能明显降低一年死亡率。能明显降低一年死亡率。Chen J et al.Archives of Internal Medicine 2000,160:947 静脉静脉b b受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗 指征：急性心肌梗死后12小时内，无bB禁忌症，不论是否溶栓或直接PTCA 非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)不稳定性心绞痛 尤其适用于：尤其适用于：急性心梗后早期
4、给药，2-4小时内最好 窦性心动过速、高血压 (sp)(Hyperdynamic Status)反复缺血疼痛、心肌酶显著 急性心梗合并心房颤动伴快速心室率 用法：用法：美托洛尔注射液 5mg，静脉缓慢注射(2-3)，2-5 后重复，共3次，总剂量15mg 每次注射后测心率、血压。如心率、血压，停用 15 后口服，50mg q6h2天，然后100 mg Bid 安全性安全性：27项随机临床荟萃分析，结论是安全的 3%诱发心衰或CAVB 2%心源性体克 心率减慢（130mg/dl的冠心病患者（目标 0.24s、23度房室阻滞、哮喘、严重心力衰竭 显著窦缓（50bpm）或低血压患者（SBP0.24s
5、、中度心力衰竭的患者。上述患者使用b-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的b-阻滞剂。Gteborg Metoprolol Trial 倍他乐克显著减少心梗患者死亡率倍他乐克显著减少心梗患者死亡率 Lancet 1981,ii:823-827 70 60 50 40 30 20 10 累累计计死死亡亡例例数数 10 20 30 40 50 60 70 80 90 入选后天数入选后天数 安慰剂安慰剂 p=0.024*倍他乐克倍他乐克 死亡率降低死亡率降低36%*矫正基线差异后，矫正基线差异后，p0.015 STEMI 的二级预防：的二级预防：b b-阻滞剂阻滞
6、剂治疗治疗（ACC/AHA Guidelines 2004）CLASS I 除非有禁忌证或低危（心室功能正常或接近正常、再灌注成功、没有明显室性心律失常），所有STEMI 后的患者都应该接受b-阻滞剂治疗。这种治疗是无限期的。（A级证据）伴有中重度心力衰竭的患者，b-阻滞剂治疗应采用逐步上调剂量的方案。（B级证据）CLASS IIa 无禁忌证的低危患者采用b-阻滞剂治疗是合理的。（A级证据）二级预防：二级预防：b b-阻滞剂阻滞剂的受益人群的受益人群（ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines）接受或未接受再灌注治疗的患者 病程早期或较迟开始接受b-阻滞剂治疗的患者 所有各种年
7、龄组的患者 高危患者得益最大（死亡率降低）：左室功能异常、室性心律失常、未接受再灌注治疗的患者 已经接受冠状动脉重建治疗（介入或搭桥手术）的患者，仍然需要长期b-阻滞剂治疗；因为b-阻滞剂能够进一步降低死亡率。心肌梗死后的二级预防：心肌梗死后的二级预防：b b-阻滞剂阻滞剂治疗治疗（ESC 2004 b b-阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识）适应证 推荐级别 证据水平 所有无禁忌证患者，无限期使用 I A 提高生存率 I A 预防再次心肌梗死 I A 预防心脏猝死 I A 预防和治疗室性心律失常 IIa B b-阻滞剂降低老年心肌梗死患者死亡率 研究研究 随访时间随访时间 年龄年龄 药物药物 降低
8、死亡率降低死亡率 哥德堡试验哥德堡试验 90天天 65-74 美托洛尔美托洛尔 45%（p=0.032）挪威多中心研究挪威多中心研究 平均平均61月月 65-74 噻吗洛尔噻吗洛尔 19%（p=0.022）b b-阻滞心梗试验阻滞心梗试验 平均平均25月月 60-69 普萘洛尔普萘洛尔 33%（p0.031）b b-阻滞剂长期治疗对死亡率的影响阻滞剂长期治疗对死亡率的影响 糖尿病患者糖尿病患者 vs 非糖尿病患者非糖尿病患者 研究 例数 药物 非糖尿病患者 糖尿病患者 安慰剂 b-阻滞剂 安慰剂 b-阻滞剂 Gunderson 1884 噻吗洛尔 138(15.5)92(10.3)14(30.
9、5)6(11.3)BHAT 3837 普萘洛尔 155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus 1670 普萘洛尔 103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)合计 7391 396(11.7)250(7.8)80(19.2)41(9.9)b-阻滞剂降低死亡率 33%48%0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077 Months Proportion Surviving No.Alive 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Adjusted Probability of
10、 Survival among Patients with or without a History of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD)Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.No beta-blocker,no COPD No beta-blocker,COPD Beta-blocke
11、r,no COPD Beta-blocker,COPD 心血管协作计划：心血管协作计划：COPD患者绝对得益更多患者绝对得益更多 Gottlieb SS,et al.New Engl J Med 1998 Pre-planned Subgroup Analysis of Post-MI Patients MERIT-HF n=1926 48%of all randomized Jnosi A,et al.Am Heart J 2003 Total Mortality Months of follow-up 20 15 10 5 0 Placebo Metoprolol CR/XL p=0.00
12、04 Risk reduction=40%0 3 6 9 12 15 18 MERIT-HF Subgroup Analysis of Post-MI Patients b b-受体阻滞剂在冠心病中的应用受体阻滞剂在冠心病中的应用 从治疗指南到临床实践从治疗指南到临床实践 稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物 不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物 急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物 心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物 相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过危险相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过危险
