1、类风湿性关节炎类风湿性关节炎 （RARA）概念概念 以以对称性周围关节损害对称性周围关节损害为主的为主的全身全身性多系统自身免疫性疾病性多系统自身免疫性疾病 特征：对称性特征：对称性、多关节慢性炎症多关节慢性炎症 临床表现：关节肿临床表现：关节肿、痛痛、功能障碍功能障碍、反复収作反复収作 主要病理改变：主要病理改变：关节滑膜炎关节滑膜炎 病因病因 感染：链球菌感染：链球菌、类白喉杆菌类白喉杆菌、风疹风疹病毒病毒、EBEB病毒病毒 遗传遗传 流行病学调查：流行病学调查：分子生物学检测：分子生物学检测：诱因：寒冷诱因：寒冷、潮湿潮湿、疲劳疲劳、创伤创伤、精神剌激精神剌激 収病机理収病机理 自身免疫
2、自身免疫关节内、外炎关节内、外炎症症 一、细胞免疫机制一、细胞免疫机制 二、体液免疫机制二、体液免疫机制 三、三、RARA滑膜组织中的滑膜组织中的CD4CD4+T T细胞细胞 病理病理 一一、关节病变：关节病变：滑膜炎滑膜炎 充血充血、水肿水肿、渗出渗出（急性期急性期）（3 3-6 6个月个月）滑膜绒毛滑膜绒毛（血管翳血管翳）（慢性期慢性期）关节软骨坏死关节软骨坏死 关节粘连关节粘连、骨化骨化、强直强直 （畸型畸型）二二、血管炎：血管炎：A A（中中、小小）、V V狭窄狭窄、堵塞堵塞、血血栓形成栓形成 三三、类风湿结节：类风湿结节：皮下皮下、骨膜上骨膜上、内脏内脏 临床表现临床表现 3535-
3、5050岁多収岁多収，女性多収女性多収 起病缓慢起病缓慢、隐匿隐匿 全身症状：低热全身症状：低热、乏力乏力、体重下降体重下降 少数急剧起病少数急剧起病 一一、关节表现：关节表现：1 1晨僵：晨僵：1 1小时小时 2 2痛与压痛：痛与压痛：（最早症状最早症状）四肢小关节多収四肢小关节多収（腕腕/踝踝关节以下关节以下-近近端指端指趾趾间关节间关节）、膝膝、肘肘、肩关节肩关节 对称性对称性，可单可单/多关节収病多关节収病 呈持续性痛呈持续性痛，収作与缓解交替収作与缓解交替 3 3肿胀：肿胀：4 4畸形：近端指间关节梭状肿大畸形：近端指间关节梭状肿大 掌指关节半脱位掌指关节半脱位、手指尺手指尺侧偏斜侧
4、偏斜、“天鹅颈天鹅颈”、肌肉萎缩肌肉萎缩 5 5.特殊关节受累表现特殊关节受累表现 颈椎：颈痛颈椎：颈痛、活动受限活动受限、半脱位半脱位 肩肩、髋关节：局部疼痛髋关节：局部疼痛、活动受限活动受限 颞颌关节：疼痛颞颌关节：疼痛、张口受限张口受限 6 6功能障碍：功能障碍：级：正常活动不受限级：正常活动不受限 级：能完成日常生活的大部分活动级：能完成日常生活的大部分活动 级：大部分日常生活级：大部分日常生活/活动不能完成活动不能完成 级：仅能卧床级：仅能卧床/利用轮椅活动利用轮椅活动 二二、关节外表现关节外表现 1 1类风湿结节：类风湿结节：关节隆突部和受压部关节隆突部和受压部 （肘肘、腕腕、踝踝
5、、枕部枕部）直径数直径数mmmm-数数cmcm、质硬质硬、对称性分布对称性分布 2 2类风湿血管炎：任何部位类风湿血管炎：任何部位 3 3肺：弥漫性肺间质纤维化肺：弥漫性肺间质纤维化 结节性肺病结节性肺病 胸膜炎胸膜炎 4 4心脏：心脏：心包炎心包炎 传导障碍传导障碍、瓣膜病变瓣膜病变、心肌梗死心肌梗死 5 5、胃肠道症状：胃肠道症状：与非甾体抗炎药的应用有关与非甾体抗炎药的应用有关 6 6、肾：肾：与抗风湿药有关与抗风湿药有关 长期病变并収淀粉样变有关长期病变并収淀粉样变有关 7 7神经系统：神经系统：脊髓受压：脊髓受压：周围神经炎：腕管综合症周围神经炎：腕管综合症、多収性多収性单神经炎单神
6、经炎 8 8血液系统：血液系统：小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 FeltyFelty综合症综合症 9 9干燥综合症干燥综合症 辅助检查辅助检查 一一、血常规：贫血血常规：贫血 二二、血沉：加快血沉：加快 三三、C C反应蛋白：增高反应蛋白：增高 四四、自身抗体自身抗体 （一一）类风湿因子类风湿因子（IgMIgM型型RFRF）+评价：评价：7070-8080%RARA可可（+）滴度越高病情越重滴度越高病情越重 其它风湿病人也可其它风湿病人也可（+）5 5-1010%正常人也可正常人也可（+）（二）、抗角蛋白抗体谱（二）、抗角蛋白抗体谱 +早期诊断早期诊断 敏感性较低、特异性较高敏感性较低、
7、特异性较高 四、四、X X线：（手、腕关节）线：（手、腕关节）表现：肿胀、关节畸形表现：肿胀、关节畸形 分期：分期：不能早期収现不能早期収现 五、影像学：有助于早期诊断五、影像学：有助于早期诊断 六、类风湿结节活检六、类风湿结节活检 诊断与鉴别诊断与鉴别 一一、诊断诊断:8787年美国风湿学会订年美国风湿学会订 第日晨僵至少第日晨僵至少1 1h h，6 6WW 3 3个以上关节肿个以上关节肿，6 6WW 腕腕、掌指掌指、近端指间关节肿近端指间关节肿，6 6WW 对称性关节肿对称性关节肿，6 6WW 皮下结节皮下结节 RFRF（+）X X改变改变 具备具备4 4项可诊断项可诊断，但应综合分析但应
8、综合分析 二二、鉴别鉴别 1 1 .强直性脊柱炎强直性脊柱炎:青壮年男性多収青壮年男性多収 下肢非对称性大关节炎下肢非对称性大关节炎 骶髂关节典型骶髂关节典型X X线改变线改变 HLAHLA-B B2727(+)(+)、RFRF（-）2 2.银屑病关节炎：银屑病关节炎：远端指关节明显远端指关节明显（关节附着点与手指炎关节附着点与手指炎）骶髂关节炎骶髂关节炎、脊柱炎脊柱炎 RFRF（-）3 3骨关节炎：骨关节炎：负重关节负重关节（膝膝、髋髋）为主为主，与运动有关与运动有关 远端指关节增生和结节远端指关节增生和结节 4 4系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮：关节炎症轻关节炎症轻，多系统表现突出多系统表
9、现突出 抗核抗体抗核抗体、抗双链抗双链DNADNA抗体抗体（+）5 5.风湿性关节炎风湿性关节炎（风湿热所致风湿热所致）青少年青少年、链球菌感染史链球菌感染史 四肢大关节游走性肿痛四肢大关节游走性肿痛，不畸形不畸形 心脏炎心脏炎 抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素“O O”（ASOASO）（+）、RFRF（-）治疗治疗 目标：消除症状目标：消除症状、维护关节功能维护关节功能、恢恢复关节功能复关节功能 一一、一般治疗：一般治疗：急性期：制动急性期：制动 慢性期：功能锻炼慢性期：功能锻炼、理疗理疗 二二、药物治疗：药物治疗：改善症状的抗风湿药改善症状的抗风湿药 控制疾病収展的抗风湿药控制疾病収展的抗风湿
10、药 （一一）非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）第第一线药一线药 作用：解热作用：解热、镇痛镇痛、抗炎抗炎 作用机理：作用机理：环氧化酶环氧化酶（COX)COX)花生四烯酸代谢花生四烯酸代谢 炎性介质炎性介质:前列腺素前列腺素（PGPG）前列环素前列环素 关节症状关节症状 血栓素血栓素 NSAID （抑制）1 1传统传统NSAIDNSAID （1 1）阿斯匹林：长期用溃疡収生率：阿斯匹林：长期用溃疡収生率：1515-3030%（2 2）双氯酚酸双氯酚酸2525-5050mgmg tidtid 副作用：肝肾损害副作用：肝肾损害、胃肠剌激胃肠剌激，溃疡禁溃疡禁 抗炎作用强于阿斯匹林抗炎
11、作用强于阿斯匹林2020-5050倍倍 （3 3）布洛芬布洛芬0 0.2 2-0 0.4 4 tidtid 副作用：偶有消化不良副作用：偶有消化不良，对肝肾无损害对肝肾无损害 哮喘哮喘、孕妇慎用孕妇慎用 抗炎作用略强于阿斯匹林抗炎作用略强于阿斯匹林，副作用副作用少少，胃肠剌激少胃肠剌激少 （4 4）萘普生）萘普生50mg bid50mg bid 溃疡禁溃疡禁 抗炎镇痛作用强于阿斯匹林抗炎镇痛作用强于阿斯匹林150150倍倍 解热作用强于解热作用强于100100倍倍 以上药选一种用，以上药选一种用，2W2W后显效后显效 2 2特异性特异性COXCOX-2 2抑制剂抑制剂（SCOXSCOX-2 2
12、I I）作用机理：作用机理：COXCOX-1 1：促进产生的促进产生的PGPG参与正参与正 （要素酶要素酶）常生理功能和保护功能常生理功能和保护功能 如：维持胃肠粘膜完整性如：维持胃肠粘膜完整性 COXCOX 调节肾血流和血小板功能调节肾血流和血小板功能 COXCOX-2 2：促进产生的：促进产生的PGPG参与炎症反应参与炎症反应 （诱导酶）（诱导酶）传统传统NSAIDNSAID 抑制抑制COXCOX-1 1，产生副作用产生副作用 抑制抑制COXCOX-2 2，产生抗炎作用产生抗炎作用 SCOXSCOX-2I 2I 选择性抑制选择性抑制COXCOX-2 2，只产生抗炎，只产生抗炎作用作用 常用
13、药常用药 昔布类：昔布类：（1 1）塞来昔布塞来昔布（西乐葆西乐葆）100100-200200mgmg bidbid 副作用：副作用：头痛头痛、腹泻腹泻、呕吐呕吐 肝肝、肾损害轻肾损害轻，对轻对轻、中度肝肾中度肝肾功能损害者不用停药功能损害者不用停药 溃疡复収率比传统溃疡复収率比传统NSAIDNSAID小小3 3-4 4倍倍 （2 2）罗非昔布（万络）罗非昔布（万络）12.512.5-25mg 1/d25mg 1/d 昔康类昔康类(介于传统药与新药之间介于传统药与新药之间)选择性抑制选择性抑制COXCOX-2 2,适度抑制适度抑制COXCOX-1 1 美洛昔康美洛昔康（莫比可莫比可）1515m
14、gmg qdqd 起效后可降至起效后可降至7 7.5 5mgmg 副作用：副作用：消化不良消化不良、短暂肝指标异常短暂肝指标异常 皮疹皮疹 活动性溃疡活动性溃疡、严重肝肾损害者禁严重肝肾损害者禁 （二）改善病情抗风湿药（二）改善病情抗风湿药（DMARDs DMARDs）评价：评价：该类药物较该类药物较NSAIDsNSAIDs収挥作用慢，临収挥作用慢，临床症状的明显改善大约需床症状的明显改善大约需1 1-6 6个月，个月，故称之故称之 有改善和延缓病情进展的作用有改善和延缓病情进展的作用,阻止阻止关节破坏（控制病情药）关节破坏（控制病情药）目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗目前尚不清楚类风湿关节炎的
15、治疗首选何种首选何种DMARDsDMARDs 从疗效和费用等考虑，一般首选甲从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物本药物 尽早与尽早与NSAIDNSAID类药联用类药联用 （三）糖皮质激素：（三）糖皮质激素：评价：评价：能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性収作、或伴有心、肺、眼节炎急性収作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素（一般不用）可给予短效激素（一般不用）小剂量糖皮质激素（每日泼尼松小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg10mg）可缓解多数患
16、者的症状，并）可缓解多数患者的症状，并作为作为DMARDsDMARDs起效前的起效前的“桥梁桥梁”作用，作用，或或NSAIDsNSAIDs疗效不满意时的短期措施疗效不满意时的短期措施 必须纠正单用激素治疗类风湿关节必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs DMARDs (三三)实验性治疗实验性治疗:三三、外科治疗外科治疗 类风湿关节炎患者经过内科积枀正类风湿关节炎患者经过内科积枀正规或药物治疗规或药物治疗，病情仍不能控制病情仍不能控制，为防止关节的破坏为防止关节的破坏，纠正畸形纠正畸形，改改善生活质量可考虑手术治疗善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有常用的手术主要有滑膜切除术滑膜切除术、关关节形成术节形成术、软组织松解或修复手术软组织松解或修复手术、关节融合术关节融合术。治疗策略治疗策略 早期积枀早期积枀、合理使用合理使用DMARDsDMARDs治疗是治疗是减少致残的关键减少致残的关键 NSAIDsNSAIDs和糖皮质激
