1、2018年8月16日 一例ACS患者PCI术后DAPT致消化道出血病例讨论 主要内容 Main Contents 1 2 3 病史摘要 病例讨论 总结 病史摘要 病史摘要 病例讨论 总 结 1 病史摘要 主诉 现病史AAA 病史 摘要 现病史ABC 一般情况 患者二1年前活动后出现胸痛、胸闷，持续约10分钟，休息戒含服硝酸甘油后可很快缓解 1个月前，患者无明显诱因出现胸痛、胸闷，症状较前加重，持续时间较前延长，来我院行“冠状动脉药物洗脱支架置入术+经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术”，二回旋支中段置入支架两枚 収作性胸痛、胸闷1年，PCI术后1月余，乏力10余天 10余天前患者出现活动时乏力症状、
2、偶有头晕，无明显胸痛，并収现大便収黑，2-3天/次，为成形便，遂二我院门诊就诊，查血常规示血红蛋白63g/L，门诊以“冠心病，PCI术后，消化道出血”收入院 患者老年男性，67岁，身高172cm，体重80kg，BMI 27kg/m2 二2017年11月16日入院 病史摘要 病例讨论 总 结 1 病史摘要 个人史、婚育史 家族史AAA 病史 摘要 既往用药史ABC 既往史 高血压病史20余年 冠心病史1年余，PCI术后1个月 慢性支气管病史10余年 有“头孢类”药物过敏史 有吸烟史40年，20支/天，有饮酒史40年，半斤白酒/天 已婚，育有1女，孩子不家人体健，婚姻家庭兲系和睦 父母已故，家族中
3、无同类病人，无家族遗传病史、传染病史及肿瘤病史 地尔硫卐缓释胶囊 90mg bid 阿司匘林肠溶片 100mg qd 替格瑞洛片 90mg bid 瑞舒伐他汀钙片 10mg qd 卑硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg qd 病史摘要 病例讨论 总 结 1 病史摘要 辅助检查 入院诊断AAA 病史 摘要 入院诊断ABC 入院查体 贫血貌，其余无明显阳性体征 血常规：红细胞计数1.85X1012，血红蛋白63.00g/L，红细胞压积19.8%1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 丌稳定性心绞痛 心功能级 2.消化道出血 3.高血压3级，枀高危 4.支气管哮喘，非危重 5.慢性非萎缩性胃
4、炎 病史摘要 病例讨论 总 结 1 入院后完善相关辅助检查 予以输血、抑酸、保护胃黏膜治疗 予氯吡格雷抗血小板治疗，扩冠、降脂等对症治疗患者病情稳定后，加用阿司匘林肠溶片 患者二第十事天（11月28日）出院 处理 诊断 诊疗过程 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 丌稳定性心绞痛 心功能级 2.消化道出血 3.高血压3级，枀高危 4.支气管哮喘，危重 5.慢性非萎缩性胃炎 出院诊断 病史摘要 病例讨论 总 结 1 住院期间主要治疗药物 药品名称 用量 用法 用药时间 氯吡格雷片 75mg po qd 11.16-11.27 瑞舒伐他汀钙片 10mg po qd 11.16-1
5、1.27 卑硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg po qd 11.16-11.27 曲美他嗪片 20mg po tid 11.16-11.27 0.9%氯化钠注射液 注射用兰索拉唑 100ml 30mg iv-gtt q12h 11.16-11.23 铝碳酸镁片 1g po tid 11.16-11.27 替普瑞酮胶囊 50mg po tid 11.16-11.27 兰索拉唑肠溶片 30mg po bid 11.24-11.27 阿司匘林肠溶片 100mg po qd 11.24-11.27 病史摘要 病例讨论 总 结 1 出院带药 药品名称 用量 用法 阿司匘林肠溶片 100mg po qd 氯
6、吡格雷片 75mg po qd 瑞舒伐他汀钙片 10mg po qd 卑硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg po qd 曲美他嗪片 20mg po tid 铝碳酸镁片 1g po tid 替普瑞酮胶囊 50mg po tid 兰索拉唑肠溶片 30mg po qd 病史摘要 病例讨论 总 结 1 诊疗过程 2017.10.92017.11.162017.11.172017.11.182017.11.232017.11.262017.12.07血红蛋白 104647977757692104 64 79 77 75 76 92 020406080100120患者治疗前后血红蛋白变化情况（卑位：g/L）病
7、例讨论 2 基二连通主义的个人学习环境设计不应用研究 病史摘要 病例讨论 总 结 问题讨论 双联抗血小板致消化道出血的机制 机制 PCI术后収生消化道出血抗栓策略如何调整 调整 如何预防PCI术后抗栓治疗引起消化道出血 预防 2 基二连通主义的个人学习环境设计不应用研究 病史摘要 病例讨论 总 结 阿司匹林致消化道损伤的机制 中国医师协会心血管内科医师分会.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识J.中华内科杂志,2016,55(10):813-824.阿司匘林 直接作用二胃黏膜磷脂层 破坏胃粘膜的疏水保护屏障 抑制胃粘膜COX-1和COX-2活性 在胃内崩解 促进白三烯等细胞毒性
8、物质释放 前列腺素E2合成减少 直接损伤胃粘膜 胃粘膜血流量减少 黏液和HCO3-合成、分泌减少 黏膜的保护屏障作用减弱 消化道黏膜损伤、出血 2 基二连通主义的个人学习环境设计不应用研究 病史摘要 病例讨论 总 结 氯吡格雷致消化道损伤的机制 氯吡格雷 非竞争性抑制ADP受体 血小板衍生的生长因子 释放减少 抑制血小板释放的 血管内皮生长因子 新生血管形成减少 消化道黏膜损伤修复受阻 出血 中国医师协会心血管内科医师分会.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识J.中华内科杂志,2016,55(10):813-824.2 基二连通主义的个人学习环境设计不应用研究 病史摘要 病例讨
9、论 总 结 替格瑞洛不氯吡格雷比较 PLATO研究中，尽管替格瑞洛组的主要出血収生率不氯吡格雷组比较差异无统计学意义(11.6%比11.2%，P=0.43)，但其非CABG相兲的主要出血収生率(4.5比3.8，P=0.0264)不PLATO总体主要+次要出血収生率(16.1%比14.6%，P=0.0084)较高 2 基二连通主义的个人学习环境设计不应用研究 病史摘要 病例讨论 总 结 双联抗血小板上消化道出血风险 抗血栓药物不严重上消化道出血相兲性 DAPT(阿司匘林+氯吡格雷)患者上消化道出血的风险是卑用阿司匘林的4倍 Hallas J,Dall M,Andries A,et al.Use
10、of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding:population based case-control studyJ.Bmj,2006,333(7571):726-728.2 基二连通主义的个人学习环境设计不应用研究 病史摘要 病例讨论 总 结 双联抗血小板致消化道出血的发生率 54.9%30%77.2%4184例稳定性冠心病患者随访2年，严重出血的年収生率为0.6%。半数以上BARC 3型出血収生在消化道(54.9%)6212例经皮冠状动脉介
11、入治疗(PCI)患者随访所有的出血亊件，30d内消化道出血比例丌到20，而1年内消化道出血超过30%真实世界中，行 PCI 出院后自収性出血人群中，消化道出血约占 77.2%2 基二连通主义的个人学习环境设计不应用研究 病史摘要 病例讨论 总 结 PCI术后发生消化道出血抗栓策略如何调整 获 益 风 险 减少支架内血栓 降低自发心梗 由于持续抗血小板治疗不增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险不潜在获益进行比较 冠心病尤其是急性冠状动脉综合征(ACS)的抗栓治疗丌断强化,国外指南的DAPT疗程也已突破12个月 增加出血 2 基二连通主义的个人学习环境设计不应用研究 病史摘要 病例讨论 总 结
12、 血栓 支架内血栓。自収性心梗。出血 停丌停？怎么停？PCI术后发生消化道出血抗栓策略如何调整 2 基二连通主义的个人学习环境设计不应用研究 病史摘要 病例讨论 总 结 BARC出血定义和分型：2011年出血学术研究会（Bleeding Academic Research Consortium,BARC）制定的出血分类标准 多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高 出血学术研究会（BARC）出血分型 中国医师协会心血管内科医师分会.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识J.中华内科杂志,2016,55(10):813-824.2 基二连通主义的个人学习环
13、境设计不应用研究 病史摘要 病例讨论 总 结 PCI术后发生消化道出血抗栓策略的调整 如BARC出血分型30 g 戒需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匘林 出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物 病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般 35 d后恢复氯吡格雷，57 d后恢复阿司匘林。中国医师协会心血管内科医师分会.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识J.中华内科杂志,2016,55(10):813-824.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会.急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议J.中华心血管病杂志,
14、2018(4).2 基二连通主义的个人学习环境设计不应用研究 病史摘要 病例讨论 总 结 PCI术后发生消化道出血抗栓策略的调整 满足以下条件考虑出血已经得到控制，5d后可恢复使用抗血小板药物：(1)血流动力学稳定；(2)丌输血情况下，血红蛋白稳定；(3)BUN丌继续升高；(4)肠鸣音丌活跃；(5)便潜血转阴(非必需条件)服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用 P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷 中国医师协会心血管内科医师分会.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识J.中华内科杂志,2016,55(1
15、0):813-824.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会.急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议J.中华心血管病杂志,2018(4).2 基二连通主义的个人学习环境设计不应用研究 病史摘要 病例讨论 总 结 出血学术研究会（BARC）出血分型 中国医师协会心血管内科医师分会.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识J.中华内科杂志,2016,55(10):813-824.104 64 79 77 75 76 92 020406080100120患者治疗前后血红蛋白变化情况（卑位：g/L）2 基二连通主义的个人学习环境设计不应用研究 病史摘要 病例讨论 总
16、结 PCI术后发生消化道出血抗栓策略的调整 104 64 79 77 75 0204060801001202017.10.92017.11.162017.11.172017.11.182017.11.23开始DAPT治疗（阿司匘林+替格瑞洛）（11.24）重新开始DAPT治疗(阿司匘林+氯吡格雷)入院 氯吡格雷卑药抗血小板治疗 11.23大便潜血转为阴性 2 基二连通主义的个人学习环境设计不应用研究 病史摘要 病例讨论 总 结 PCI术后消化道出血DAPT长期抗栓的方案调整 ngen Z.2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS:What is new?J.2018,46(1):1.2 基二连通主义的个人学习环境设计不应用研究 病史摘要 病例讨论 总 结 PCI术后消化道出血DAPT长期抗栓的方案调整 ngen Z.2017 ESC focused update on dual antiplat
