1、科室三甲医疗质量持续改进 （pdca）督查记录内容 20 13、 2各临床医技科室成立医疗质量与平安管理小组，科主任为第一责任人。各临床医、技科室有质量与平安工作制度，有本年度的平安管理目标。 一、每月检查记录一次的内容 1.各临床科室质量与平安管理小组制定本科室医疗质量监管制度。根据监管制度，对本科室医疗质量与平安，医师书写的医疗文书进行督查、分析、评估，对检查中存在的问题有记录、有反响、有整改意见。（其中病案首页的填写为每次必查内容）（4.1.1.3）（4.5.3.2）（4.27.2.4）（4.27.5.2） 2.各临床科室对本科室住院时间超过30天的患者，科主任要作重点大查房，病历有评价
2、、分析记录。阶段小结要重点分析原因和下一步治疗方案。科室每月根据本科住院超过30天的患者进行分析、总结，查找原因，有持续改进。（【院字2023】 号文件）（4.5.7.5）3.每月对本科室质量与平安控制指标（出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、死亡率、一周内再住院率；平均住院日、术前平均住院日）进行评价、分析、记录。（4.2.7.1）（4.6.8.2）4.各临床科室有专人负责临床路径、单病种质量控制、医疗质量信息管理，对临床路径管理、单病种质量控制实施中存在的问题与缺陷进行分析，提出持续改进意见。医技、药学科室有支持
3、临床科开展此项工作的记录。（4.4.1.1， 4.4.3.1） 5.加强医患沟通，尊重患者权利，每月检查本科室医师对患者实施病情告知、手术前风险告知、特殊检查、特殊治疗等知情告知情况进行督查，对存在的问题有分析评价，持续改进。（2.6.1.1） 6.麻醉科、血夜透析室、高压氧、病理科、输血科、检验科、影像中心等科室要根据本科室质量控制情况进行督查，对存在问题进行分析评估，持续改进。 二、每季度检查记录一次的内容 1.各临床科室根据“缩短平时均住院日管理措施（【院字2023】 号文件），结合本科室住院患者情况制定本科室平均住院日的管理措施，对此措施要有督查、分析和持续改进的记录。（4.5.7.4
4、） 2.手术科室每季度开展一次手术质量评价，定期分析本科室手术质量与平安指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，并做好分析记录，根据手术分级管理制定改进措施。（4.6.8.1）（4.6.8.2）3.对“非方案再手术病例，要及时上报医务部，科室认真做好分析评价，查找原因，到达持续改进（【院字2023】 号文件）。（4.6.8.3）4.出院随访工作按照“4.5.6.2，的要求，每季度进行一次总结和评估，对问题与缺陷提出改进意见（随访内容见参照应知应会）。 5.各临床科室依照输血管理制度的要求，对本科输血（含手术中用血）中存在的缺陷进行总结、分析，对存在的问题提出整改措施（4.19.3.
5、1）6.科室每季度进行“患者平安目标督查，其结果做分析记录（4.2.4.2） 7、影像中心每季度对大型阳性率分析和评价。（4.5.2.2）附一： 科室医疗质量与平安管理小组职责 一、科室质控小组由科主任、护士长以及质控医师等相关人员组成；科主任是科室质量第一责任人； 二、结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 三、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 四、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医
6、疗隐患，自评工作优劣。 科室医疗质量与平安管理小组工作制度 一、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 二、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、标准，强化质量和平安意识； 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 附二：科室质量与平安目标控制指标
7、 1、住院重点（手术）疾病的总例数， 2、本科室疾病死亡例数， 3、两周及一个月再住院例数， 4、非方案再手术例数， 5、单病种控制指标（见【院字2023】 文件）， 6、合理用药临测指标（住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，预防使用时间不超过24小时，抗菌药物使用强度控制在每百人天40ddds以下）。 7、术后并发症例数。 8、本科室（术前）平均住院日。 三、临床、医技科室业务学习记录内容 1.各科室制定本科室年度工作方案、实施措施、平安管理目标，组织本科室人员学习，
8、知晓工作方案内容，并有学习记录及参加人员签名。（4.1.1.3） 2.根据（医务部制定）科室质量与平安工作制度，各科室组织学习，并有学习记录及参加人员签名。（4.1.1.3） 3.各临床科室根据本院制定各科室前五种病的“诊疗指南、操作标准、“抗肿瘤药物、激素类药物应用预防措施组织学习，并有学习记录及参加人员签名。（4.5.2.1） 4.各科室每月对本科医务人员进行医疗核心制度、相关医疗管理制度培训，要求医务人员对培训内容掌握。培训要有记录，有参加人员签名。（4.2.2.2）5.其他：根据医院管理需要培训的内容及本专业业务学习内容均应记录在业务学习本上。 注。临床科室必须按标准进行疑难、术前、死
9、亡病例讨论，讨论内容记录在相关记录本中，讨论综合意见记录在相关病历中。各医技科室对大型阳性率每季度分析和评价。（4.5.2.2） 6、各临床科室对医院下发的“医疗文件、医疗管理制度要及时组织学习，有记录，有考核。 医务部 第二篇：科室医疗质量与持续改进方案科室医疗质量与持续改进方案 在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗平安与效劳质量，表达“以人为本、“以病人为中心的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。 一、目标 在
10、科室质量平安管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、标准化，确保科室医疗质量到达三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。 二、建立（调整）科室质量平安管理小组 根据科室人员组成及人员素质要求调整质量平安管理小组，认真履行质量平安小组职责，确保科室医疗质量和医疗平安。 三、医疗质量管理与持续改进具体措施 （一）质量继续教育 1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。 2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反响
11、能力和处理能力。 3、制定科室业务学习方案、培训方案，并按照方案组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此根底上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。 4、质量意识教育。旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。 5、效劳意识教育。积极参加医院和科室组织的效劳意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员效劳意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。 6、不定期进行前沿性教育。旨在加强科室人员对前
12、沿性医学知识的了解、探讨和应用。 7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。 8、按照科教科进修学习培训方案科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。 9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。 （二）医疗质量全过程管理 1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量平安发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处分。 2、医疗质量管理目标实施 按照医院科室年度质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组年度工作方案，每
13、月组织活动12次，每月召开质量平安管理会议一次。 3、专业技术监控。以常规技术质控为根底，以新技术、新工程质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与药物不良反响管理环节、院内感染预防的各流程环节）、重点人员（实习生、进修医师、护士及低年资医师、护士）质控、病种质量控制、感染质控等为重点，加强科室质量平安管理、监控。 3、通过加强运行病历的内在质量和终末质量的监控力度，提高病历环节质量、终末质量，使病历书写标准化、标准化，提高甲级病案率，无丙级病历。 4、全面督导检查核心制度落实情况，特别是对三级医师查房、疑难危重病例
14、讨论、死亡病例讨论制度、首诊负责制度、会诊制度等实施全程、全时监控，确保诊断明确，诊疗方案科学，诊疗手段合理。 5、全程优质效劳管理。加强对门诊效劳质量环节、住院效劳质量环节（接诊优质效劳、技术优质效劳、生活优质效劳等）、出院后效劳质量环节的管理，以满足病人对各种效劳的需求。同时通过病人座谈会的形式，及时听取病人意见，不断完善效劳工程及效劳质量。 四、效果评价及持续改进 实施全程、全时监控，科室质量平安管理小组随时发现问题及时整改，总结经验、教训，反响全科人员，减少隐患因素，防止医疗纠纷缺陷，使医疗质量不断持续改进，进一步指导科室质量管理工作。 五、科室奖惩 质量平安与绩效、奖金挂钩。制定科室质量平安奖罚方案，促进医疗质量平安。对医疗质量存在问题较多的个人，除在科早会上通报批评外，责任医生与绩效工资、奖金挂钩进行处分。对因违反国家法律法规、诊疗标准、技术常规、侵犯患者合法权益造成不良后果的个人，按照有关规定进行处分，并追究第一责任人的责任。 第三篇：2023科室医疗质量、平安管理持续改进记录本科室医疗质量、平安管理持续改进记录本 科室：年度： 科 2023XX县区人民医院科室医疗质量与平安 管理小组工作制度 为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与平安，根据XX省三级综合医院评审标准实施细那么等文件要求，特制定本制度。 一、科室医疗质量与平安管理小组人员组成
