1、出院病历质量检查质控标准 十、出院病历质量检查质控标准项目编号项目分值根本要求内容编号缺陷内容扣分标准01病案首页：10分准确填写首页各项，不能有空项01首项医疗信息未填写502传染病漏报503缺科主任或副主任医师以上人员签名304缺主治医师签名205缺住院医师签名206门急诊诊断未填写107入院诊断未填写208入院诊断填写有缺陷0.5/项09出院诊断未填写210出院诊断填写有缺陷0.5/项11院内感染栏未填写212手术操作名称未填写213手术操作名称填写有缺陷0.5/项14有病理报告，病理诊断未填写115病理诊断填写有缺陷0.516药物过敏栏空白或填写错误217除单列项目外的某项未填写或填写
2、有缺陷0.2/项02入院记录：20分1、在24小时内由住院医师完成2、一般项目填写齐全3、主诉体现病症+部位+时间；能导出第一诊断4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次清楚、概念明确、运用术语准确；有鉴别诊断资料5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全6、体格检查项目齐全；要求全面系统地进行记录7、有专科或重点检查01缺入院记录实习医师代写，无住院医师修改签字视为缺入院记录1002未在患者入院24小时内完成入院记录503未按规定书写再次或屡次入院记录104患者一般项目填写不全0.2/项05缺主诉506主诉描述有缺陷207缺现病史508主诉与现病
3、史不符209现病史发病原因描述不清110现病史主要疾病开展变化过程描述不清211缺与本次入院有关的重要阴性病症记录212发病后诊治情况记述不清113病症描述不全(如疼痛五要素)114缺既往史215既往史中有重要缺陷116缺个人史217个人史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷118缺婚育史119缺家族史220家族史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷121缺体格检查522体格检查遗漏主要阳性体征323体格检查缺有鉴别意义的阴性体征224体格检查顺序颠倒125体格检查记录有缺陷126表格病历体格检查记录的漏项0.5/项27需写专科情况的病历缺专科情况328专科情况记录的缺陷129辅助检查缺项230缺初步
4、诊断531初步诊断书写有缺陷1/项32缺住院医师签名303病程记录：40分1、首次病程记录在病人入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、疹断依据及鉴别诊断、诊疗方案四个局部2、日常病程记录要求：病危患者每天至少记一次；病重患者至少二天记一次；病情稳定患者至少三天记一次。内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查异常的处理措施。要记录诊治经过中尚需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意见。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。3、上级医师首次查房记录应在患者入院后01缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨
5、论诊断依据及鉴别诊断与诊疗方案802缺由主治医师以上上级医师签名确认的诊疗方案或手术方案503未在患者入院8小时完成首次病程记录504首次病程记录存在缺项2/项05首次病程记录某一项书写的缺陷1/项06未按规定书写日常病程记录1/次07病程记录中重要的病情变化未记录2/次08病程记录中重要的治疗措施未记录2/次09病程记录中对病情变化缺分析及相应的处理意见2/次10病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次11缺对检验结果异常的分析及处理意见2/次12病程记录中未反映特殊检查治疗的情况2/次13有抢救医嘱，缺抢救记录2/次14未在6小时内补记抢救记录2/次15抢救记录内容有缺陷指病情变化、抢救措
6、施、参加抢救人员姓名职称1/局部16死亡病历缺死亡前的抢救记录1017缺交接班记录3/次18缺转出入记录3/次19缺阶段小结3/次20缺会诊记录3/次21会诊记录有缺陷2/项22病程记录未反映会诊意见及执行情况2/次23缺特殊检查治疗操作记录524缺出院前一天病程记录225缺死亡讨论记录326死亡讨论记录有缺陷1/项27缺上级医师首次查房记录528上级医生首次查房记录未在48小时内完成229首次查房记录的缺陷1/项30危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录531疑难病例缺副主任医师以上人员查房记录332住院二周以上缺副主任或以上人员查房记录503病程记录：40分48小时内完成，内容包括补
7、充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗方案等4、上级医师日常查房记录要求：病危患者每天，病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清楚、治疗不顺利的疑难危重病人必须有上级医师查房记录。5、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉医师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结，术前讨论记录。手术记录由术者书写，特殊情况由第一助手书写时，应有术者签名。手术记录应于术后24小时内完成，术后首次病程记录应于术后及时完成，术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有术者或上级医师的查房记录33日常查房记录未按规定时限完成2/次34缺出院前上级医师同意出院记录335择期手术缺
8、术前小结336缺开展新手术技术与大型手术由科主任或授权的上级医师的签名确认537缺术前一天术者查看患者的记录238缺术前麻醉医师查看患者记录239缺麻醉记录单540麻醉记录单有缺陷341缺手术记录542手术记录内容有明显缺陷2/处43手术记录未在24小时内完成144缺术后当天病程记录345术后病程记录有缺陷146缺术后三天连续病程记录1/天47缺术后三天内上级医师查看病人记录204出院记录：10分内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱01缺出院死亡记录502未在出院后24小时内完成出院死亡记录503出院死亡记录缺某一局部内容2/局部 04出院死亡记录某一局部
9、内容不全1/局部05出院记录缺医师签名205辅助检查：5分住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血、手术、有创操作前要求查乙肝两对半、丙肝抗体及HIV。01缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单502住院超过48小时缺血尿常规化验结果103病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1/项04已输血病例中缺输血前相关检查结果1/项05报告单、检验单粘贴不标准、不整齐或缺标记1/处06根本要求及医嘱单：5分1、字迹清晰，无错别字、自造字，不允许有任何涂改2、签名要能识别3、医嘱内容准确、清楚；每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟01有证据证明病历记录存在原那么性错误10
10、02有明显涂改503在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级04仅有书写者签章而无签字2/处05字迹撩草难以识别或有三处以上错别字206修改处缺修改日期或修改人签名1/处07正常修改明显影响病历整洁108签名潦草不能识别1/处09病历眉栏填写不完整0.2/处10未用蓝黑墨水功碳素黑水书写病历111医嘱中有非医嘱内容07知情同意书：10分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后通常出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。缺有创检查治疗同意书或缺患者委托人签名10缺手术同意书或缺患者委托人签名10有创检查治疗、
11、手术同意书缺项2项有创检查治疗、手术同意书等缺谈话医师签名2次使用自费项目包括自费药品、材料、检查、治疗等，缺有患者签名的同意书2项输血治疗患者缺患者委托人签名的同意书2自动出院患者缺患者委托人意见及签名3放弃抢救缺患者委托人意见及签名3知情同意书书写内容有缺陷1处说明：1、病历检查总分为100分。大于等于90分为甲级病历；89分70分为乙级病历；69分60分为丙级病历；59分为等外病历。2、对每一书写项目内扣分采取累计扣分方法，最高扣分不超过本书写项目的标准分值。如病程记录局部，标准分值为40分，在病程记录局部的扣分累计最高可达40分。3、每一书写项目的得分不应低于该项目总得分的60%，如得分缺乏总得分的60%，病历等级下降一个等级。如某份病历病程记录总得分为40分，考评得分为23分，被扣17分，该份病历总考评分为71分。但因病程记录分缺乏40分的60%，该份病历应判定为丙级病历。
