1、等级医院评审迎接策略 第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院 向国春向国春 一、一、全全员参与，统一并强化认识员参与，统一并强化认识 等级评审对医院来说是头等大事。关系等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡。到医院的声誉和生死存亡。医院等级评审是对医院综合实力的全面衡医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。量，借此机会进行全面的自我提升。宣传栏、会议、标语宣传栏、会议、标语 1、访谈访谈：医院领导、部门负责人、医院医院领导、部门负责人、医院员工、病人员工、病人及家属及家属等等。交待讲话的方法、技巧、策略交待讲话的方法、技巧、策略 必要时可给提纲范
2、围必要时可给提纲范围 2003-12 mkyy 3 二、从评审的方法二、从评审的方法 2、查阅：、查阅：1 1）制度、指南、规范、操作常规、预案、记录制度、指南、规范、操作常规、预案、记录 有经验的员工进行“健全和完善”有经验的员工进行“健全和完善”2 2）病历：组织人员检查（自评期间）。）病历：组织人员检查（自评期间）。死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审的重点是评审的重点 量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，、制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提
3、出相应的整改方案提出相应的整改方案 3 3、现场抽问、现场抽问/考：考：制度、职责、专业理论、操作制度、职责、专业理论、操作 1 1）要求人人必须掌握和过关）要求人人必须掌握和过关 2 2）定期学习：制定计划，分层、岗位及专业，）定期学习：制定计划，分层、岗位及专业，利用晨交班、课内每周业务学习和会议落实利用晨交班、课内每周业务学习和会议落实 3 3）培训、练习：）培训、练习：操作操作 4 4）考核：提问、笔试、技能）考核：提问、笔试、技能 2 2）定期召开病员联席会：要求每周一次）定期召开病员联席会：要求每周一次 参加人员：参加人员：病人及家属、病人及家属、护士长、住院总医师护士长、住院总医
4、师 必须参加，必要时科室主任必须参加，必要时科室主任 内容：内容：听取病人及家属对医院、科室的意见、建议听取病人及家属对医院、科室的意见、建议 介绍：医院、科室优势；制度、要求；介绍：医院、科室优势；制度、要求；健康讲座：健康讲座：4 4、问卷调查：满意度、意见、建议、问卷调查：满意度、意见、建议 1 1）工作人员平时加强与病人联系、沟通）工作人员平时加强与病人联系、沟通 3 3）宣传专栏：）宣传专栏：4）科室设立便民服务项目 5）提供多种投诉途径：科室领导 意见本 信访办 投诉电话 6）建立投诉处理落实 反馈制度 7 7）抓工作人员的细节服务）抓工作人员的细节服务 1 1）应急事件：跌倒、坠
5、床、自）应急事件：跌倒、坠床、自杀等杀等 5、演练、实地操作、演练、实地操作 2 2）技能操作：）技能操作：1 1、制定方案：处置和报告、制定方案：处置和报告 2 2、学习（讲座）、考核、学习（讲座）、考核 3 3、演练、演练 三、抓建设三、抓建设 国家卫生部办公厅国家卫生部办公厅20092009年年1111月制定标准实施细则月制定标准实施细则中，评价要素2271条，其中医疗652项，护理332项 上海：上海：30方面 114项 评价要点381项 总分2000 临床医疗护理质量核心指标：520分 四川：四川：7方面 110项 评价要点211项 总分1500 其中 环节质量为265分，占医疗质量
6、管理与持续改进的67%认真学习，把握标准，细化内容认真学习，把握标准，细化内容 通过自评通过自评，查找弱项，查找弱项，分析缺陷、及时弥补和完善分析缺陷、及时弥补和完善 分工明确，分工明确，责任到人，责任到人，把握进度，时间节点，控制质量把握进度，时间节点，控制质量 1）环境布局合理、温馨环境布局合理、温馨、人性化、人性化 安全警示：安全警示：过道、卫生间、玻璃门过道、卫生间、玻璃门 抢救物品抢救物品：药品、物品放置：药品、物品放置：毒、麻、剧、毒、髙浓度离子分开毒、麻、剧、毒、髙浓度离子分开原包装原包装放置放置，醒目标识，醒目标识 无菌物品放置：离地无菌物品放置：离地20cm;20cm;按效期
7、顺按效期顺序放置序放置 2）人员：）人员：资格：培训合格证（麻醉、重症监护、输资格：培训合格证（麻醉、重症监护、输 血等）血等）送出去（学习、进修）；请进来（办班）送出去（学习、进修）；请进来（办班）内部培训认证内部培训认证 比例、数量比例、数量：控制收病人在编制床数内控制收病人在编制床数内 3 3）医用耗材：）医用耗材：准入、登记、使用、毁损、质量跟踪准入、登记、使用、毁损、质量跟踪 4 4）仪器设备：）仪器设备：准入、使用人员资格、使用情况登记、准入、使用人员资格、使用情况登记、维护保养记录、责任人维护保养记录、责任人 5 5）计量器材：）计量器材：定期监测、调试，如血压计、体温计定期监测
8、、调试，如血压计、体温计 6 6）建立和完善：）建立和完善：规章制度：规章制度：风险评估制度：麻醉、手术、安全 不良事件报告制度与报告程序等 操作规范和常规操作规范和常规 抢救预案（抢救预案（5 5衰）衰）危急重症的处理方案危急重症的处理方案 意外应急预案意外应急预案 不同岗位人员职责不同岗位人员职责 上墙、纸质版（方便使用）。上墙、纸质版（方便使用）。1）严格按照制定的制度、职责、常规落实严格按照制定的制度、职责、常规落实 医生医生：病历病历：三级检诊从病程记录中反应上级医师的活动、如：各级查房的频次；会诊记录（时间、资格）；参与病历、术前讨论记录（人员要求），病程记录频次；上级医师病历修改
9、及签名 处方处方：格式、内容、种类（毒麻处方）交班记录：交班记录：格式、内容、日期、签名 操作：操作：急救技术、专科操作、教学示教等急救技术、专科操作、教学示教等 病人沟通病人沟通：告知、选择、签字、讨论、健康指导 满意度满意度：四、强落实四、强落实,重管理重管理 护士护士：护理文书护理文书：体温单、观察记录单、病情记录单、护理计划单、医嘱单医嘱本、交班记录等 病情连续、能反映出病情变化、与医生记录的病情连续、能反映出病情变化、与医生记录的一一致性致性 护理操作：护理操作：规范、流畅，符合无菌原则 健康指导：健康指导：入出院、检查、治疗、用药、操作 护理不良（安全）事件和缺陷管理：护理不良（安
10、全）事件和缺陷管理：学习、讨论、汇报 医院感染：医院感染：联络员职责、工作落实记录（原材料）、整改措施联络员职责、工作落实记录（原材料）、整改措施 满意度满意度：2003-12 mkyy 23 优优 良良 中中 差差 对五类人员进行评价对五类人员进行评价 2003-12 mkyy 24 2003-12 mkyy 25 2 2）定期检查并记录情况，有无改进和提高）定期检查并记录情况，有无改进和提高 螺旋式上升：螺旋式上升：检查、提出问题、制定措施、实施、评价 每个环节、过程都能有支撑材料进行佐证每个环节、过程都能有支撑材料进行佐证 强调评审不是评比、评优，而是医院保强调评审不是评比、评优，而是医院保障质量、安全的条件和措施的认证，但通过障质量、安全的条件和措施的认证，但通过评审标准的对照，找出医院、科室、个人存评审标准的对照，找出医院、科室、个人存在的问题和差距，促使医院改进、优化并形在的问题和差距，促使医院改进、优化并形成新的管理模式和工作标准，促使医院不断成新的管理模式和工作标准，促使医院不断追求卓越和发展追求卓越和发展。2003-12 mkyy 27 感谢各位领导、专家教授感谢各位领导、专家教授的支持与厚爱，敬请指教的支持与厚爱，敬请指教!感谢各位领导、专家教授感谢各位领导、专家教授的支持与厚爱，敬请指教的支持与厚爱，敬请指教!
