1、三级眼科医院评审细则解读 评审原则与方针 评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 围绕质量、安全、服务、管理、绩效围绕质量、安全、服务、管理、绩效 体现以病人为中心体现以病人为中心 准备工作组织准备 医院领导高度重视医院领导高度重视 评审理念、服务价值观，人人知晓 评审责任部门、宣传部门 配备有能力人员 赋予明确权利和责任 保障信息获取渠道畅通 确保整合信息快速、有效 关注任务进度和问题解决情况 准备工作组织准备 建立通畅沟通平台 确定联络人员 医院上级主管部门 医院科室 医院科室 科室之间 明确联络人员职责 培训联络人员能力 全员知
2、晓沟通工具 网络、电话、简报等 准备工作知识准备 相关法律法规知晓 医院管理实施科学有效的管理方法 持续质量改进管理工具使用 部分评审标准解读 患者安全、质量管理 准备工作知识准备（一）相关法律法规 准备工作知识准备(二）医院管理实施科学有效管理方法 用“以人为本，以病人为中心”的现代医院服务理念构筑医院管理核心价值观 加强内涵建设，引导医院长期可持续发展。侧重管理计划性和执行力，强调执行过程科学性、有效性 运用持续质量改进原理和工具，实现医院管理科学化、精细化，提高决策能力和水平 准备工作知识准备(二）医院管理实施科学有效管理方法PDCA 循环 P（Plan）-计划，确定方针和目标，活动计划
3、；D（Do）-执行，实地去做，实现D（Do）执行，实地去做，实现计划中的内容；C（Check）-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Action）-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。评审标准 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工 作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵 循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案 医院评审为周期性的综合评审 对医院的书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价等方面的 评审方式上的巨大变化 多渠道、多维度采集信息 追踪检查 查看现象之间
4、逻辑关系、因果关系 评审标准条款判定 运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，未批准或者可以不设立的项目 标准条款的表述含义和性质 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 完全达到 一般水平 以上 一般水平 一般水平以下 有持续改进且有成效 有监管 有结果 有机制 且能有效执行 仅有制度或规章流程，未执行 PDCA PDC PC 仅P或全无 评审结果 项 目 类 别 第一章至第六章标准条款 48项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲 等
5、 90%60%20%100%70%20%乙 等 80%50%10%100%60%l0%三级眼科医院评审标准2011-11 本标准共7章64节，设置 341条标准与监测指标。第一章至第六章共59节314条标准，用于对三级眼科医院实地评审及医院自我评价与改进。第七章共5节27条监测指标，用于对三级眼科医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。三级眼科医院评审标准2011-11 名称 节 条 款 核心条款 第一章 坚持医院公益性 6 33 37 3 第二章 医院服务 8 34 45 3 第三章 患者安全 10 27 28 3 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 19 131 287 12 第五
6、章 护理管理与质量持续改进 5 30 49 2 第六章 医院管理 11 59 109 6 合计 59 314 555 29 本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加了具有眼科专业特点的内容。在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和
7、外延相结合的发展道路。本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版 本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本2008版 第一章 坚持医院公益性 强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育 六、科研及其成果推
8、广 第一章坚持医院公益性 考核重点：医院各项任务目标设计 对政府指令性任务执行力 公益性任务（指令性、自发的）公立医院改革重点任务落实 支援基层医疗、基层技术人员能力培训 优质护理服务示范工程 临床路径管理、门诊预约服务 应急管理方案 第一章坚持医院公益性 核心条款 3条（）1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.3.1.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划有实施方案专人负责作计划，有实施方案，专人负责。1.4.3.2 编制各类应急预案。1231 将推进规范诊疗、
9、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（）【】1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标（第七章），结合医院实际，制订实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【】符合“”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分 析，及时反馈，改进。【】符合“”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数以及进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.实行单病种（第七章第三节所列病种）结构质量、过程质量与结果质量管理，有完整的管理资料。3.有信
10、息化支持临床路径管理、单病种管理。1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【】符合“”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效
11、果。【】符合“”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。1432 编制各类应急预案。（）【】1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【】符合“”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【】符合“
12、”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）在本辖区（省、自治区、直辖市）内，医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）临床科室一、二级诊疗科目设置（包括，青光眼、白内障、角膜病、眼外伤、眼底外科、眼底内科、眼肌屈光、眼眶病与眼肿瘤、眼整形、小儿眼科、中医眼科、麻醉科等）、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。（三）眼科重点专业诊疗技术水平在本省、全国眼科领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省、或全国前列。（四）医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）眼科专业急危重
13、症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急诊诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。（五）医技科室服务能满足眼科临床科室需要，除了开展一般的常规全身检查项目如：心电图、临床检验、胸片检查等外，能开展眼科专科的特殊诊断辅助检查（至少包括，验光检查、眼底血管造影检查、眼压、视野、眼部超声波、超声生物显微镜（UBM）、眼部光学相干断层成像检查（OCT）、视觉电生理检查、眼病理检查等），并有质量控制。相关专业技术水平与质量在本省（自治区、直辖市）眼科领域优势明显。二、科学规范的医院内部管理机制（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照规范开展住院医师规范化培
14、训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。（五）按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物获得优先合理使用。（六）控制公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指
15、令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障，开展专科医师培训。（三）根据传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（六）在基本医疗保障制度框架内，建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。（七）根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共
16、事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（五）合理进行应急物资和设备的储备。（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。五、临床医学教育（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。（三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。（四）开展继续医学教育工作情况。（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。六、科研及其成果（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费，有眼科学实验室，具备开展基础与临床研究的条件，拥有先进的科学研究设备，有完善的实验室管理制度。（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。（三）医院有将研究成果转化为实践应用的激励政
