1、三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准 解读培训解读培训 北京协和医院北京协和医院 急诊科急诊科 三级综合医院评审准备工作三级综合医院评审准备工作 培训大纲培训大纲 1、评审工作的意义、评审工作的意义 2、评审标准概况、评审标准概况 3、评审工作准备原则、评审工作准备原则 4、评审重点要求、评审重点要求 5、评审标准细则导读、评审标准细则导读 三级综合医院评审准备工作三级综合医院评审准备工作 培训大纲培训大纲 1、评审工作的意义、评审工作的意义 2、评审标准概况、评审标准概况 3、评审工作准备原则、评审工作准备原则 4、评审重点要求、评审重点要求 5、评审标准细则导读、评审标准细则导读 医院
2、管理需要标准规范医院管理需要标准规范 孟子 离娄上：“不以规矩，不能成方圆”规矩标准、规则、法律、制度等一切有约束力的条文 规范具有四个特性：约束力、指导性、规范性、法律性 规范在医院管理中的地位规范在医院管理中的地位 规范与医疗行为 规范与团队战斗力 规范与学术进步 规范与医院发展医院发展 三级医院评审工作的重要性三级医院评审工作的重要性 加强医院自身建设，加强规范全面科学管理、提高内涵质量、提升建设品质，促进医院科学、快速、健康发展。在当前医改的大背景下，加强三级医院评审评价工作，对提高医疗行业整体服务水平和能力，推进医疗改革有着重要的意义。三级综合医院评审准备工作三级综合医院评审准备工作
3、 培训大纲培训大纲 1、评审工作的意义、评审工作的意义 2、评审标准概况、评审标准概况 3、评审工作准备原则、评审工作准备原则 4、评审重点要求、评审重点要求 5、评审标准细则导读、评审标准细则导读 共设置共设置7 章章73 节节378 条标准与监测指标：条标准与监测指标：第一章至第六章共第一章至第六章共67 节节342 条条636 款标准；款标准；其中其中48条核心条款条核心条款(最基本、最常用、最易做到、最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，列为“核心条款”，带必须做好的标准条款，列为“核心条款”，带有标志有标志)。第七章共第七章共6 节节36 条监测指标。条监测指标。评审标准设置
4、评审标准设置 级级 级级 级级 级级 优秀优秀 良好良好 合格合格 不合格不合格 有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好 有监管有结果有监管有结果 有机制且能有机制且能有效执行有效执行 仅有制度或规章仅有制度或规章 或流程，未执行或流程，未执行 仅或全无仅或全无 标准条款的性质结果标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循循环原理：评分说明的制定遵循循环原理：即即plan，即，即do，即，即check，即，即action。通过质量管理通过质量管理计划的制定计划的制定及组织及组织实现的过程实现的过程，实现医疗质量和安全的，实现医疗质量和安全的持续改进持续改进。三级甲等医院评审标准三级甲等医院评审标
5、准 项目项目类别类别 第一张至第六章基本标准第一张至第六章基本标准 其中，其中，48项核心条款项核心条款 C级级 B级级 A级级 C级级 B级级 A级级 甲等甲等 90%60%20%100%70%20%乙等乙等 80%50%10%100%60%10%THE GOAL:A grade 计划P 实现D 监管C 改进A PDCA举例举例 查看门诊投诉登记，一退费病人。有多少此类病人？什么原因？有无相应整改措施？整改后此类病人是否减少？看记录 投诉汇总到何部门？到医务处再次核对投诉数量、内容是否一致？职工投诉途径？有无全院投诉的PDCA？分析，反馈，整改，汇总！核实记录，整个链条的是否一致，当场电话核
6、实投诉人是否满意，否则不合格！三级综合医院评审准备工作三级综合医院评审准备工作 培训大纲培训大纲 1、评审工作的意义、评审工作的意义 2、评审标准概况、评审标准概况 3、评审工作准备原则、评审工作准备原则 4、评审重点要求、评审重点要求 5、评审标准细则导读、评审标准细则导读 将创等级医院与每将创等级医院与每 个职工利益挂钩；个职工利益挂钩；宣传动员，人人知晓，人人参与；宣传动员，人人知晓，人人参与；分工明确，职责清晰，分工明确，职责清晰，分类准备分类准备；制定计划制定计划，提前启动，保质完成；，提前启动，保质完成；对照细则，对照细则，认真自查认真自查，逐条落实；，逐条落实；准备原则准备原则
7、三级综合医院评审准备工作三级综合医院评审准备工作 培训大纲培训大纲 1、评审工作的意义、评审工作的意义 2、评审标准概况、评审标准概况 3、评审工作准备原则、评审工作准备原则 4、评审重点要求、评审重点要求 5、评审标准细则导读、评审标准细则导读 检查组工作要求检查组工作要求 横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底 追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成PDCA环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不符合即为D 凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高 对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知
8、晓率很高，检查组随机问任何人！医疗组检查重点医疗组检查重点 第一章（1款）临床路径和单病种质量 第二章（5款）急诊绿色通道管理 急诊检诊、分诊；急性创伤、心梗、心衰、脑卒中、颅脑损伤、呼衰服务流程；超过72小时分流管理）第三章（8款）患者身份识别、医务人员有效沟通、手术安全核对、临床危急值 第四章（129款）医疗质量安全管理中的大部分条款，如：质量与安全管理组织、医疗质量管理与持续 改进、医疗技术与授权管理、住院诊疗管理、手术治疗管理、麻醉管理、急诊管理、重症医学科管理、病历管理、院科两级 质量管理（住院30天管理、非计划再入院、术后并发症、非计 划再手术等）、信息对质量管理的支持等 共143
9、款标准的评价，检查结果不理想（三甲评审C条款复核率要达到80%以上）操作考核：急诊科、ICU、心内科等高级心肺复苏 三级医院评审三级医院评审48项核心条款（急诊项核心条款（急诊）加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（）建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（）十大关键性资料十大关键性资料 1、科室人员花名册、科室人员花名册 2、工作计划、工作计划 3、工作总结、工作总结 4、人才培养计划、人
10、才培养计划 5、各种制度、各种制度 6、岗位职责、岗位职责 7、技术水平、技术水平 8、实施情况、实施情况 实施情况实施情况 9、制度落实的记录、制度落实的记录 10、科室有关的护理、科室有关的护理 和院内感染等和院内感染等 KEY POINT（1）记录record=各种“本”“手册”“续册”eg：疑难病症讨论本 死亡病历讨论本 急诊综合病房不良事件上报流程 住院医生职责工作手册 记录最重要，贯穿各项检查始终！记录最重要，贯穿各项检查始终！文档文件准备文档文件准备 要有条款要求的制度或规定或流程 行政管理部门管理文档，要求红头文或汇编成册，有相应管理记录 执行部门也要有记录，如医疗核心制度：疑
11、难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、交接班记录 科室要有质量管理方案、计划并组织实施，要有记录，详见科室质控自查方案建议 建议选每月的病历质控（科室运行病历自查、病历内涵质控结果反馈），将发现的问题进行分析、整改 建议选每月的满意度调查结果 *要求：有持续改进记录 急诊相关重要制度文件急诊相关重要制度文件 急诊分诊制度 重点病种临床路径/服务流程/服务规范 急诊会诊制度 急诊抢救流程 不良事件及医疗隐患上报制度 危急值报告/接收记录本 疑难病症讨论本 死亡病历讨论本 检查文档管理举例检查文档管理举例 按科室分类按科室分类 按月份分类按月份分类 按季度整理按季度整理 KEY POINT（2）实现：
12、如何实现，如何具体操作要有详细记录，并病历中要有对应记载（备案）eg：心梗临床路径 对应病程记录对应病程记录 KEY POINT(3)改进:要有监督自查 必须有改进措施，改进成果 必须有文字记录！文书很重要！文书很重要！监督自查监督自查 改进表举例改进表举例 医护访谈(急诊科医护人员)医院是如何建立急诊绿色通道的？如何与院前急救衔接？如何与手术室、病房对接？如何实现危重病人优先检查治疗？如遇到一位严重多发伤（颅脑外伤、肺挫伤、可疑腹腔出血、下肢骨折）三无病人如何处置？如遇到一位心脏病患者需要住院，但心内科没有床位时如何处置，如遇到一位重度烧伤患者因本院无烧伤病房需转院时如何处置？当医院信息网络
13、系统瘫痪时，如何保障急诊病人得到及时检查与治疗？是否建立分区诊治，如何实施？三级综合医院评审准备工作三级综合医院评审准备工作 培训大纲培训大纲 1、评审工作的意义、评审工作的意义 2、评审标准概况、评审标准概况 3、评审工作准备原则、评审工作准备原则 4、评审重点要求、评审重点要求 5、评审标准细则导读、评审标准细则导读 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版年版）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性(0/4)第二章第二章 医院服务医院服务(2/5)第三章第三章 患者安全患者安全(0/4)第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改
14、进(1/27)第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 第六章第六章 医院管理医院管理 第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 一、建立院前急救与院内一、建立院前急救与院内急诊“绿色通道”急诊“绿色通道”。【】1有院前急救与院内急诊衔接的工作流程。有院前急救与院内急诊衔接的工作流程。2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3急诊护士与“急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、患者”急救人员、病房间有严格的交接制度、患者转转 接及工作记录。接及工作记录。【】符合“”，并符合“”，
15、并 1有多部门、多科室的协调机制，保障抢救治疗。有多部门、多科室的协调机制，保障抢救治疗。2有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，并有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性（并有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性（3 人以上）伤、病、人以上）伤、病、中毒等情况的工作流程：中毒等情况的工作流程：【】符合“”，并符合“”，并 1.主管职能部门对绿色通道实施情况定期督导检查、改进抢救工作。主管职能部门对绿色通道实施情况定期督导检查、改进抢救工作。三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版年版）第一章第一
16、章 坚持医院公益性坚持医院公益性(0/4)第二章第二章 医院服务医院服务(2/5)第三章第三章 患者安全患者安全(0/4)第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进(1/27)第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 第六章第六章 医院管理医院管理 第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 一、急诊科设置符合一、急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）的的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道急诊绿色通道要要求，求，实行实行724 小时服务小时服务。【】1急诊科布局、设备设施符合急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试急诊科建设与管理指南（试行）行）的要求。的要求。2急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。3急诊科、急诊检验、影像、药剂科等实行急诊科、急诊检验、影像、药剂科等实行724 小时服务。小时服务。【】符合“”，并符合“”，并 急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。急诊科有
