1、一例肝脓肿患者的病例讨论l 病历特点：该患者为老年女性患者，考虑可能是食用被污染的食物后导致消化道或者胆道感染，病原菌经肠道或胆道入血后，经血液引发肝脓肿及肺脓肿。患者住院期间，先后两次在肝脓肿引流的引流液中培养出肺炎克雷伯菌，经抗感染治疗后，脓肿吸收良好，咳嗽、咳痰症状明显改善后出院。l 患者基本情况：患者女，76岁，体重50kg，身高156cm，体重指数20.55kg/m2。l 主诉：因间断发热15天入院。l 现病史：该患于15天前吃隔夜的锅包肉后出现腹痛、发热，体温最高可达39伴寒颤，就诊于当地医院诊断为“胆囊炎”，行抗感染治疗（具体药物及方案不详），病情未见明显好转。8天前就诊于吉林市
2、医院，行肺CT检查示：双肺多发团块状阴影，其间可见空洞，先后给予“亚胺培南”、“头孢吡肟”抗感染治疗，患者发热症状好转，但肺部CT可见病情进展。今为求进一步明确诊治来我院就诊。l 既往史：糖尿病史2年；高血压病史1年，血压最高达180/110mmHg。l 家族史、过敏史：否认。l 入院查体：体温37.1，心率：90次/分，血压110/70mmHg。查体：胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心音正常，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。l 辅助检查：1、血常规：WBC15109/L，中性粒细胞百分比88%。2、肝功、血糖、离子：
3、白蛋白29.4g/L，葡萄糖：9.10mmol/L,钾3.28mmol/L，钠135.1mmol/L。3、腹部彩超：脂肪肝；肝右叶异常，脓肿？；胆囊增大；胆囊泥沙样结石；胆总管扩大。4、肝胆脾增强CT：肝右叶改变考虑脓肿所致可能性大，建议治疗后复查；胆总管结石伴胆道梗阻。5、肺部CT：两肺内多发病变考虑炎性病变所致，建议治疗后复查。6、头部CT：双侧丘脑、基底节、放射冠及半卵圆中心区多发性腔隙性脑梗塞。7、尿常规、免疫常规、凝血常规及心脏彩超无明显异常。l 入院诊断：肺脓肿；肝脓肿；胆囊炎；胆总管结石；2型糖尿病；高血压病3级（高危险组）；低蛋白血症；低钾、低钠血症。l 出院诊断：肺脓肿；肝脓
4、肿；胆囊炎；胆总管结石；2型糖尿病；高血压病3级（高危险组）；低蛋白血症；低钾、低钠血症。l 药物使用记录：药物日期头孢米诺万古霉素依替米星哌拉西林/舒巴坦氨溴索氨溴索乙酰半胱氨酸泡腾片大株红景天枸橼酸钾颗粒重组甘精胰岛素重组人胰岛素胸腺肽10.1610.170.5gBIDiv10.1810.1910.2010.2110.2210.23肝脓肿引流液培养出：肺炎克雷伯菌10.232.0g BIDiv0.1gBIDiv60mgBIDiv30mgBID雾化吸入0.6gBIDpo10mlQDiv2.0gTIDpo10UQD晚餐前H3UTID早中午餐前H10.2410.2510.2610.2710.29
5、10.3010.3111.1240mgQDiv11.211.311.45.0gBIDiv11.511.611.711.8l 血尿常规变化表血常规尿常规离子肝功日 期WBC(109/L)NE（%）WBC(/HPF)血钾(mmol/L)白蛋白(g/L)2012.10.1615.088.01.93.2829.42012.10.2210.470.6-3.422.42012.10.23肝脓肿引流液培养出：肺炎克雷伯菌2012.10.299.868.52.64.0636.12012.11.59.758.9-3.9936.1l 药敏结果表1：2012.10.23表2：2012.10.26l 病程记录：201
6、2-10-17（住院第2天）主诉：一般状态差，无发热，有咳嗽，咳黄痰。查体：胸廓对称，双肺可闻及散在湿罗音。处置：1、明确临床诊断。2、用药情况：用药目的药品名称单次剂量用药频次给药途径抗感染头孢米诺2.0gBID静滴万古霉素0.5gBID静滴祛痰氨溴索60mgBID推注氨溴索30mgBID雾化吸入改善循环大株红景天10mlQD静滴补充电解质枸橼酸钾颗粒2.0gTID口服2012-10-19（住院第4天）主诉：一般状态差，无发热，有咳嗽，咳黄痰，右上腹疼痛。查体：血压110/70mmHg，胸廓对称，双肺可闻及散在湿罗音。辅助检查：G试验结果回报为阴性。处置：1、肝胆外科会诊：建议请超声会诊行肝
7、脓肿穿刺引流，并请内镜科会诊行ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影术）。2、提检血培养检查。2012-10-21（住院第5天）主诉：一般状态差，无发热，有咳嗽，咳黄痰，右上腹疼痛。查体：血压110/70mmHg，胸廓对称，双肺可闻及散在湿罗音。辅助检查：1、胸腹水生化回报，未见异常。2、复查肺部CT：两肺内多发空洞性病变考虑炎性病变所致。处置：1、患者血糖控制不佳，请内分泌科会诊：重组甘精胰岛素注射液 10U QD晚餐前 皮下注射重组人胰岛素注射液 3U TID餐前 皮下注射2、肝脓肿穿刺引流液提检抗酸杆菌及培养。2012-10-23（住院第7天）主诉：一般状态较差，无发热，有咳嗽，咳黄痰，右上腹疼
8、痛缓解。查体：血压120/70mmHg，胸廓对称，双肺可闻及散在湿罗音。辅助检查：1、复查血常规回报：WBC10.4109/L，NE70.6%。2、复查肝功、血糖、离子：白蛋白22.4g/L，钾3.40mmol/L。3、肝脓肿穿刺引流液涂片检查，未找到抗酸菌、真菌。4、G试验结果回报为阴性。5、肝脓肿引流液培养出肺炎克雷伯菌，药敏结果见上表1。处置：1、停用万古霉素，给予依替米星，联合头孢米诺抗感染治疗。依替米星氯化钠注射剂 0.1g BID 静滴 2、患者白蛋白明显降低，建议输注白蛋白治疗，患者及家属拒绝输注白蛋白，嘱患者加强营养。2012-10-25（住院第9天）主诉：一般状态较差，无发热
9、，有咳嗽，咳黄痰，痰不易咳出，进食差。查体：胸廓对称，双肺可闻及散在湿罗音。辅助检查：吉大三院：GM试验结果阳性。处置：建议患者行纤维支气管镜检查明确诊断，但患者拒绝上述检查。2012-10-27（住院第11天）主诉：一般状态尚可，无发热，有咳嗽，咳黄痰，痰不易咳出，进食差。查体：胸廓对称，双肺可闻及散在湿罗音。辅助检查：1、TSPOT检查结果为阴性。2、肝脓肿引流液培养出肺炎克雷伯菌，药敏结果见上表2。2012-10-29（住院第13天）主诉：一般状态尚可，无发热，有咳嗽，咳黄痰，痰不易咳出，进食尚可。查体：胸廓对称，双肺可闻及散在湿罗音。辅助检查：1、血尿常规、肝功、肾功、离子均无明显异常
10、。2、复查肝胆脾彩超：脓肿缩小。处置：停用雾化吸入的氨溴索，拔出脓肿引流管。2012-11-1（住院第16天）主诉：一般状态尚可，无发热，有咳嗽，咳黄痰，较前好转，进食尚可。查体：胸廓对称，双肺湿罗音较前减少。辅助检查：复查肺部CT：与前片相比较（2012-10-21）结节影略有减少，其余未见明显变化。处置：给予胸腺肽，提高患者免疫力。 胸腺肽注射剂 240mg QD 静滴2012-11-4（住院第19天）主诉：一般状态尚可，无发热，咳嗽、咳痰明显减轻。查体：胸廓对称，双肺湿罗音较前减少。处置：停用头孢米诺（头孢米诺应用18天），给予哌拉西林/舒巴坦。 哌拉西林/舒巴坦 5.0g BID 静滴
11、2012-11-6（住院第21天）主诉：一般状态尚可，无发热，咳嗽、咳痰明显减轻。查体：胸廓对称，双肺未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。辅助检查：复查血常规及生化检查未见明显异常。2012-11-8（住院第23天）主诉：一般状态尚可，无发热，咳嗽、咳痰，咳黄痰。查体：胸廓对称，双肺未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。处置：患者要求出院，请示上级医生同意后，办理出院。l 讨论问题：1、初始治疗方案中，是否有必要加用万古霉素抗感染治疗？2、脓肿引流液培养出肺炎克雷伯菌，并在药敏结果出来后，未按照药敏结果调整药物，而是选用了头孢米诺和依替米星，是否合理？在选用抗菌药物时，可否用药敏结果中敏感药物的同类药物来代替？
12、l 讨论问题答案：1、初始治疗方案中，是否有必要加用万古霉素抗感染治疗？答：该患者的诊断为肺脓肿、肝脓肿，在病原菌为明确之前应经验给药。而患者在入院前曾在当地医院应用过亚胺培南、头孢吡肟，肺部感染控制不佳，可能致病菌为MRSA，所以可加用万古霉素。2、脓肿引流液培养出肺炎克雷伯菌，并在药敏结果出来后，未按照药敏结果调整药物，而是选用了头孢米诺和依替米星，是否合理？在选用药物时，可否用药敏结果中敏感药物的同类药物来代替？答：在没有明确致病菌和药敏结果前，可依据经验给药，待药敏结果出来后应根据药敏结果选择抗菌药物。在严格的治疗原则来说，未依据药敏结果用药是不正确的，但从这个药敏表上看，除了头孢氨苄对肺炎克雷伯菌天然耐药外，其他药物敏感性较好，说明检出菌不是耐药菌，选用可覆盖肺炎克雷伯菌的头孢米诺和依替米星应该是可以的。在选用药物时，不可以用药敏结果中敏感药物的同类药物来代替，因为除了个别药物之外，药物对细菌的敏感性是不可以推算的。个别可以推算的情况是：（1）头孢曲松和头孢噻肟：如果对某种细菌，头孢曲松是敏感的，那么可以推算为头孢噻肟也会敏感；相反如果对头孢噻肟是敏感的，也可以推算头孢曲松是敏感的。（2）四环素和米诺环素：如果对某种细菌四环素是敏感的，那么可以推算米诺环素也会敏感；但是如果米诺环素是敏感的，不可以推算为四环素也敏感。
