1、不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案 呼吸内科呼吸内科 关键关键 概念概念 传染性非典型肺炎（传染性非典型肺炎（SARS）人感染高致病性禽流感（人禽流感）人感染高致病性禽流感（人禽流感）均以肺炎为主要临床表均以肺炎为主要临床表现的急性呼吸道传染病现的急性呼吸道传染病 是是中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病，按甲规定的乙类传染病，按甲类传染病采取预防和控制措施。类传染病采取预防和控制措施。不明原因肺炎流行病学不明原因肺炎流行病学 人群分布人群分布 年龄分布年龄分布 最小最小1岁至岁至3个月，最大个月，最大53岁岁 以中青年为主
2、以中青年为主 性别分布性别分布 男女无显著差别男女无显著差别 职业分布职业分布 有接触史医护人员发病率占有接触史医护人员发病率占42%家庭聚集性家庭聚集性 流行病学流行病学 传播途径传播途径 空气飞沫空气飞沫 通过接触呼吸道分泌物的手传播通过接触呼吸道分泌物的手传播 人群易感性人群易感性 普遍易感普遍易感 以中青年为主以中青年为主 流行病学流行病学 流行方式流行方式 散发散发 家庭聚集性家庭聚集性 暴发流行暴发流行 病因探寻现状病因探寻现状 可能病因可能病因 细菌细菌 支原体、衣原体支原体、衣原体 病毒病毒 真菌真菌 但迄今为止仍未确定但迄今为止仍未确定 不明原因肺炎不明原因肺炎 发热（腋下体
3、温发热（腋下体温38）具有肺炎的影像学特征具有肺炎的影像学特征 发病早期白细胞总数降低或正常，发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；或淋巴细胞分类计数减少；经规范抗菌药物治疗经规范抗菌药物治疗35天，天，病病 情无明显改善或呈进行性加重情无明显改善或呈进行性加重 同时具备，且不能同时具备，且不能明确诊断为其它疾明确诊断为其它疾病的肺炎病例病的肺炎病例 可诊断为不明原因肺炎可诊断为不明原因肺炎 如何排查其他肺炎如何排查其他肺炎 认识不明原因肺炎，认识不明原因肺炎，首先必须认识普通肺炎首先必须认识普通肺炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（
4、含广义社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含广义 的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入 院后平均潜伏期内发生的肺炎院后平均潜伏期内发生的肺炎 CAP的临床诊断依据的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛现脓性痰，伴或不伴胸痛 2.发热发热 3.肺实变体征和肺实变体征和(或或)闻及湿性啰音闻及湿性啰音 4.WBC10109/L或或4109/L，伴或不伴细胞核左移，伴或不伴细胞核左移 5.胸部胸部X线检查显示片状、斑片状
5、浸润性阴影或间质性改变线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，伴或不伴胸腔积液 CAP的临床诊断依据的临床诊断依据 以上以上14项中任何项中任何1项加第项加第5项，并除外肺结核、肺项，并除外肺结核、肺 部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。可建立临床诊断。社区感染特点社区感染特点 半数以上的临床肺炎病原体不能明确。社区获得性肺炎病半数以上的临床肺炎病原体不能明确。社区获得性肺炎病 原体检出率仅为原体检出率仅为48.
6、5%。因此仍有部分病例靠临床诊断性治。因此仍有部分病例靠临床诊断性治 疗推断病原体可能；疗推断病原体可能；抗生素耐药率上升；抗生素耐药率上升；非典型肺炎及阴性杆菌肺炎发病日益增加，传染性强；非典型肺炎及阴性杆菌肺炎发病日益增加，传染性强；免疫损害宿主增加。病毒、真菌、结核及混合感染发病增免疫损害宿主增加。病毒、真菌、结核及混合感染发病增 加；加；不明原因肺炎的病因学复杂不明原因肺炎的病因学复杂恶性传染病、常见病原体引恶性传染病、常见病原体引 起的不典型肺炎；起的不典型肺炎；社区获得性肺炎病原体社区获得性肺炎病原体 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌典型病原
7、体典型病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌非典型肺炎，呼吸道非典型肺炎，呼吸道 传染，家庭和医院聚集现象，有比较强的传染力传染，家庭和医院聚集现象，有比较强的传染力 SARS流行及人禽流感疫情使我们对病毒性肺炎日益重视流行及人禽流感疫情使我们对病毒性肺炎日益重视 肺炎病原体日趋复杂化。混合性感染使临床表现多样化，肺炎病原体日趋复杂化。混合性感染使临床表现多样化，往往导致了初次治疗的失败，阴性杆菌如肺炎克雷伯杆菌、往往导致了初次治疗的失败，阴性杆菌如肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌等在绿脓杆菌等在CAP中发病率增加，真菌、抗酸杆菌感染也可中发病率增加，真菌、抗酸杆菌感染也
8、可 引起临床肺炎，肺感染因素可导致肺损伤引起临床肺炎，肺感染因素可导致肺损伤 不明原因肺炎鉴别诊断不明原因肺炎鉴别诊断 具有流感样症状的疾病：流感、普通感冒具有流感样症状的疾病：流感、普通感冒 经典非典型肺炎：军团病、支原体衣原体肺炎经典非典型肺炎：军团病、支原体衣原体肺炎 病毒性肺炎：病毒性肺炎：SARS、人禽流感病毒性肺炎、人禽流感病毒性肺炎、RSV病毒性病毒性肺炎、其它病毒性肺炎肺炎、其它病毒性肺炎 其它具有传染性的肺炎：炭疽、鼠疫其它具有传染性的肺炎：炭疽、鼠疫 非感染性肺炎：急性间质性肺炎、肺血管炎、过敏性肺炎非感染性肺炎：急性间质性肺炎、肺血管炎、过敏性肺炎 军团菌肺炎军团菌肺炎早
9、期早期 早期：肺野外围部出现斑片状阴影，及一个肺叶早期：肺野外围部出现斑片状阴影，及一个肺叶 少数病例早期出现双侧病变少数病例早期出现双侧病变 阴影可位于肺野上部或下部阴影可位于肺野上部或下部 军团菌肺炎军团菌肺炎进展期进展期 进展后：引起整个肺叶实变，兵可累及其他肺进展后：引起整个肺叶实变，兵可累及其他肺 叶，约半数病例病变发展到对侧，有的病例片状阴叶，约半数病例病变发展到对侧，有的病例片状阴 影在两肺弥漫性分布。偶可出现空洞，约影在两肺弥漫性分布。偶可出现空洞，约50%患者患者 出现少量胸腔积液出现少量胸腔积液 治疗后：经适当的药物治疗发病治疗后：经适当的药物治疗发病2周内病变明显吸周内病
10、变明显吸 收收 病毒性肺炎病毒性肺炎 病变初期：病变初期：一般可仅见肺纹理增重，模糊一般可仅见肺纹理增重，模糊 病变进展：病变进展：斑片或大片壮阴影，呈单发或多发，或两肺弥斑片或大片壮阴影，呈单发或多发，或两肺弥 漫分布阴影多为磨玻璃密度，也可进、展为肺泡实漫分布阴影多为磨玻璃密度，也可进、展为肺泡实 变影像，由于细小支气管炎症性狭窄，发生两肺弥变影像，由于细小支气管炎症性狭窄，发生两肺弥 漫性肺气肿漫性肺气肿 支原体肺炎（非典型肺炎）支原体肺炎（非典型肺炎）局限或广泛的片状模糊局限或广泛的片状模糊 影像影像 常为磨玻璃密度，也可常为磨玻璃密度，也可 为肺实质变密度为肺实质变密度 可按或不按肺
11、叶及肺段可按或不按肺叶及肺段 分布分布 2天后，病情进展，为磨砂玻璃影天后，病情进展，为磨砂玻璃影 聚集性不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例 两周内发生两周内发生 有流行病学相关性有流行病学相关性 2例或例或2例以上例以上 的不明原因肺炎的不明原因肺炎 可诊断为聚集性不明原因肺炎病例可诊断为聚集性不明原因肺炎病例 有流行病学相关性有流行病学相关性 有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活生活、工作工作、暴露于同一环境暴露于同一环境，或有过密切接触或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它或疾病控制专业人员认为有流行病学相关
12、性的其它 情况情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详 细询问病例的流行病学史细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员或由疾病控制专业人员 经 详 细 的 流 行 病 学 调 查 后 予 以 判 断经 详 细 的 流 行 病 学 调 查 后 予 以 判 断。病例的发现与报告病例的发现与报告 发现符合不明原因肺炎定义的病例后发现符合不明原因肺炎定义的病例后 立即报告医疗机构立即报告医疗机构 相关部门相关部门 由医疗机构在由医疗机构在12小时内组织本单位专家组进行小时内组织本单位专家组进行 会诊和排查会诊和排查 仍不能明确诊断仍不能明确诊断 立即填写传
13、染病报告立即填写传染病报告卡卡，并注明并注明“不明原不明原因肺炎因肺炎”并进行网络并进行网络直报直报 病例的发现与报告 医务人员在发现聚集性不明原因肺炎病例后医务人员在发现聚集性不明原因肺炎病例后 医院立即组医院立即组 织本院专家组进行会诊织本院专家组进行会诊 确定后确定后 进行网络直报，同时进行网络直报，同时 向县级疾控机构报告向县级疾控机构报告 病例管理病例管理 县级以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即县级以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院，按呼吸道传染病隔离治疗。将病例收治入院，按呼吸道传染病隔离治疗。医务人员对不明原因肺炎病例进行诊治时，要采医务人员对不明原因肺炎病
14、例进行诊治时，要采取基本个人防护措施（如穿工作服、佩戴工作帽取基本个人防护措施（如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护口罩等）。和医用防护口罩等）。发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采取呼发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施。病例管理病例管理 专家会诊专家会诊 SARS/人禽流感疑似病例或临人禽流感疑似病例或临 床诊断病例或实验室确诊病例床诊断病例或实验室确诊病例 不明原因肺炎病例不明原因肺炎病例 聚集性不明原因肺聚集性不明原因肺 炎病例炎病例 诊诊 断断 须按照卫生部相应的防治工作须按照卫生部相应的防治工作 方
15、案开展处置工作方案开展处置工作 病例管理病例管理 发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采集相关标本进发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采集相关标本进行行SARS、人禽流感以及其他传染性呼吸道疾病的实验室、人禽流感以及其他传染性呼吸道疾病的实验室检测。标本采集人员应做好个人防护，并填写标本登记表。检测。标本采集人员应做好个人防护，并填写标本登记表。不明原因肺炎病例不明原因肺炎病例 聚集性不明原因肺聚集性不明原因肺 炎病例炎病例 专家会诊专家会诊 无法排除无法排除 病例时病例时 疾控机构疾控机构 医疗机构医疗机构 配合配合 采集病例的相采集病例的相关临床样本关临床样本 尽快送至实验室尽快送至实验
16、室 行行SARS和人禽流感病原检测和人禽流感病原检测 病例管理病例管理 各级专家组要严格按照卫生部制定的人禽流感和各级专家组要严格按照卫生部制定的人禽流感和SARS诊断标准进行诊断，在会诊结束后应提出诊断标准进行诊断，在会诊结束后应提出书面会诊意见，如诊断为其它疾病或“其他不明书面会诊意见，如诊断为其它疾病或“其他不明原因疾病”，卫生行政部门应立即将专家组会诊原因疾病”，卫生行政部门应立即将专家组会诊意见逐级通知到原报告单位，由原报告单位订正意见逐级通知到原报告单位，由原报告单位订正报告。报告。在各级专家组会诊的基础上，对报告的不明原因在各级专家组会诊的基础上，对报告的不明原因肺炎病例均应在发病后肺炎病例均应在发病后1个月内订正报告。个月内订正报告。标本采集和实验室检测标本采集和实验室检测 采集的临床标本包括：采集的临床标本包括：病人的鼻咽拭子、下呼吸道标本（如气管分泌物、气管吸病人的鼻咽拭子、下呼吸道标本（如气管分泌物、气管吸取物）和血清标本等。取物）和血清标本等。如病人死亡，应尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体如病人死亡，应尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺
