1、一、科室管理1、科室介绍2、院、科两级目标责任书及考核结果3、科室管理资料3.1科室年度工作计划、总结。3.2 科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表3.3 医务人员档案（资格证、执业证复印件）3.4 科务会记录本3.5 查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复）3.6 科室获得的荣誉和奖励3.7 科室排班本4、科室设备档案管理，维护、保养、使用记录二、法律法规及制度流程1、卫生法律法规 2、医院规章制度（见医院管理资料汇编）3、应知应会手册、意外应急预案4、科室各级人员岗位职责、工作制度5、有关疾病的临床技术操作规范和临床诊疗指南6、临床工作流程和操作
2、流程三、医疗质量及安全管理1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料3、临床路径记录，并有体现PDCA的资料 3.1.目录：病种 3.2.文件：临床路径文件、临床路径准入标准 3.3.临床路径小组、成员及分工、职责 3.4.进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 3.5.退出原因分析记录 3.6.临床路径定期评估记录（平均住院日、变异率、质量、费用） 3.7.临床路径患者的入组率和入组完成率 3.8.临床路径检测指标汇总表 3.9.科室的持续改进记录。4、手术治疗管理与持续改进5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料6、输血、检验、病理、影
3、像检查相关规定及记录 7、患者身份识别及交接记录 8、手术安全核查相关记录 9、危急值报告及相关记录10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料 12、临床病例讨论记录 12.1.危重病例抢救记录本 12.2.疑难病例讨论记录本 12.3.会诊记录本 12.4.死亡病例记录本 12.5.术前讨论记录本 13、开展新技术新项目相关材料14、医疗技术准入管理四、合理用药1、抗菌药物合理使用管理规定2、抗菌药物分级管理制度3、围手术期抗菌药物管理规定4、医院基本药物目录5、合理用药（抗菌药物、激素类药物、化疗药物等药物）检查情况
4、记录6、激素类药物使用管理7、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范8、科室排序前十位药物使用情况分析9、药物不良反应登记本（药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料）五、医院文件20112013年医院文件六、医院感染管理1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录2、相关制度、操作流程3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案）4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施5、医院感染病例统计6、多重耐药菌感染病例统计7、医院感染防控工作自查报告8、医疗废物和污水处理相关规定及记录七、科室培训及科研教学1、
5、科室培训计划2、科室培训资料 2.1各类规章制度培训 2.2诊疗指南、操作规范及专科知识培训 2.3合理用药、输血培训 2.4院感知识培训 2.5应急预案培训 2.6医疗安全防范、法律法规培训3、 科室人员科研情况一览 3.1 科研规划、计划、实施方案等相关材料 3.2 近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果 3.3 科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料4、 临床教学 4.1 师资建设有专（兼）职教师。（相关资质证书） 4.2 临床实习、见习培训计划及各种培训记录本 4.3 研究生教育档案 4.4考核资料 5、住院医师规范化培训相关记录6、“三基三严”培训及考核记录7、下级医院支援相关材料八、医德医风、医院文化1、 科室医德医风考评档案2、好人好事登记本3、科室活动记录
