1、三级肿瘤医院三级肿瘤医院手术室评手术室评审体会审体会 中国医学科学院肿瘤医院手术室中国医学科学院肿瘤医院手术室 吴秀红 现场检查现场检查 分三组：分三组：综合管理组：综合管理组：医疗药事组：麻醉科和医疗药事组：麻醉科和手术室手术室 护理感控组：护理感控组：手术室手术室 评审的方法评审的方法 PDCAPDCA循环方法学循环方法学 追踪方法学追踪方法学 PDCA循环方法 P Planlan计划计划 确定方针.目标及 活动计划 D Do o执行执行 实地去做，实现计划中的内容 C Cheekheek检查检查 总结执行计划的结果，明确效果，找出问题。A Actionction行动行动 对检查结果进行处
2、理，成功经 验和失败教训，模式化或标准化适当 推广，未解决的问题放到下一个PDCA循环。P D C A 追踪方法学追踪方法学 利用真实患者就医经历来分析评价医疗利用真实患者就医经历来分析评价医疗服务系统质量水平的一种方法。服务系统质量水平的一种方法。两大类两大类:个案追踪个案追踪-患者（患者（CTCT-诊断科，感染诊断科，感染-抗菌素抗菌素 手术手术-手术室）手术室）系统追踪系统追踪-不同部门之间的协同工作情况不同部门之间的协同工作情况 （非计划二次手术管理）（非计划二次手术管理）手术室检查重点内容手术室检查重点内容 标本标本的的处理处理 安全核查安全核查 术前抗菌素使用术前抗菌素使用 内镜器
3、械清洗内镜器械清洗 高高值值耗材耗材 医疗仪器医疗仪器 手卫生手卫生 感染手术感染手术 无菌无菌物品物品 对患者的对患者的关怀关怀 医疗安全事件医疗安全事件 药药品管理品管理 消防安全消防安全 能级管理能级管理 急救知识操作技能急救知识操作技能 护理文件护理文件 标本标本的的处理处理 随机提问：标本处理过程随机提问：标本处理过程 具体查看：具体查看：标本名称标本名称、固定液固定液、暂存、暂存、转转运运、交接、交接核对签字核对签字本、本、专人管理专人管理 快速病理：快速病理：送检送检、交接登记、接受报告、交接登记、接受报告，如何接收危急值，向主刀医生汇报冰冻结如何接收危急值，向主刀医生汇报冰冻结
4、果。果。福尔马林的使用情况福尔马林的使用情况 安全核查安全核查 入术间入术间检查检查：三方核查三方核查实施，签字的时间实施，签字的时间 随机随机提问提问：术者、术者、麻醉麻醉师和巡回护士师和巡回护士 知晓的内容：知晓的内容：核查核查步骤及步骤及内容内容，主刀不在，主刀不在 能否进行核查能否进行核查 查多份病历：三方核查表查多份病历：三方核查表 查手术患者：手术部位标识查手术患者：手术部位标识 术前抗菌素使用术前抗菌素使用 提问：护士长、巡回护士多名提问：护士长、巡回护士多名 内容：如何记录给药时间内容：如何记录给药时间 现场演示：输入步骤现场演示：输入步骤 查多份病历：术前给药时间记录查多份病
5、历：术前给药时间记录 （病房和手术室）（病房和手术室）分析分析：抗菌素输入抗菌素输入执行执行时间时间 术前术前（切皮时间）（切皮时间）半小时半小时22小时之间。小时之间。提示提示:病房带药（注明）病房带药（注明）,手术室备药手术室备药 内镜器械清洗内镜器械清洗 清洗设备清洗设备：水池数量、超声波清洗机、：水池数量、超声波清洗机、水枪、气枪水枪、气枪 清洗流程清洗流程：硬式镜、软式镜：硬式镜、软式镜 内镜清洗人员的资格证内镜清洗人员的资格证 高高值值耗材耗材 专人管理专人管理 入库登记入库登记：基数、每次入库量单：基数、每次入库量单 请领登记：患者信息、型号、数量、签名请领登记：患者信息、型号、
6、数量、签名 使用记录：条形码贴病历内使用记录：条形码贴病历内 退库登记：型号、数量、签名退库登记：型号、数量、签名 骨科植入物骨科植入物：条形码、外来器械处理：条形码、外来器械处理 职能部门监管职能部门监管：每次监管每次监管有有记录记录并并签字签字 医疗仪器医疗仪器 使用登记使用登记：日期、使用情况、签名：日期、使用情况、签名 维修保养：维修保养：专人管理专人管理、检测维护检测维护记录单记录单 使用说明使用说明：仪器附带仪器附带 仪器设备：功能完好、放臵合理仪器设备：功能完好、放臵合理 操作培训：操作培训：PPTPPT、签到表、签到表 职能部门监管职能部门监管：对医疗仪器对医疗仪器 的监管记录
7、的监管记录 手卫生手卫生 洗手池设施：出水方式、擦手纸、宣传画洗手池设施：出水方式、擦手纸、宣传画 消毒液：开启日期消毒液：开启日期 洗手液和速干手消毒剂使用范围、量洗手液和速干手消毒剂使用范围、量 监控：洗手时间监控：洗手时间 提示提示:外科手消毒后外科手消毒后，未将手臂未将手臂 的残余水滴控干，水滴从的残余水滴控干，水滴从 刷手池滴进手术间，容易造刷手池滴进手术间，容易造 成人员的滑到，地板的污染成人员的滑到，地板的污染。感染手术感染手术 感染手术定义：特殊感染、一般感染感染手术定义：特殊感染、一般感染 手术安排：访谈护士长手术安排：访谈护士长 提问一名护士：提问一名护士：针刺伤处理方案针
8、刺伤处理方案 废弃物处理：交接本、标识、分类废弃物处理：交接本、标识、分类 化疗药废弃物、术中放射防护化疗药废弃物、术中放射防护 无菌无菌物品物品 检查检查：无菌品无菌品与与标签标签相符相符 有效期：有效期：是否有过期情况是否有过期情况 物品摆放：按效期先后、存放环境物品摆放：按效期先后、存放环境(潮湿潮湿)对患者的对患者的关怀关怀 查放臵输液液体温箱的温度查放臵输液液体温箱的温度 患者的保温：患者的保温：胸科两切口手术，病人翻身胸科两切口手术，病人翻身至手术医生消毒之前病人躯干暴露的问题至手术医生消毒之前病人躯干暴露的问题 患者体位的舒适：患者体位的舒适：头颈手术病人麻醉前已头颈手术病人麻醉
9、前已经摆放了颈伸位经摆放了颈伸位 患者隐私的保护患者隐私的保护 患者等候手术时间患者等候手术时间 医疗安全事件医疗安全事件 上报的频次，上报的频次，与职能部门一致与职能部门一致 是否有职能部门的反馈是否有职能部门的反馈 每次检查结果是否有分析每次检查结果是否有分析 分析后要形成书面的应急预案。分析后要形成书面的应急预案。药药品管理品管理 药品室有专人管理药品室有专人管理 药品药品出入库有登记出入库有登记 有所有有所有药品基数药品基数 高危药品有高危药品有统一统一标签标签 冰箱温度每日专人检查并记录冰箱温度每日专人检查并记录 手术间备用药有基数并固定摆放手术间备用药有基数并固定摆放 消毒液有开启
10、时间消毒液有开启时间 危险化学试剂：酒精、福尔马林存放危险化学试剂：酒精、福尔马林存放 消防安全消防安全 随机提问护士消防知识随机提问护士消防知识 应急应急演练情况演练情况，有照片，有照片 现场演示使用灭火器现场演示使用灭火器 告知最近的消防栓位臵告知最近的消防栓位臵 消防栓是否有职能部门签字消防栓是否有职能部门签字 专家组提示某手术间和药品库的酒精存储专家组提示某手术间和药品库的酒精存储量大，容易造成安全隐患。量大，容易造成安全隐患。能级管理能级管理 现场现场随机随机提问提问：一名年轻：一名年轻护士护士 内容：工作内容：工作的年的年限限，能够配合的能够配合的手术，使手术，使用电刀注意事项，如
11、何防止手术纱垫遗落用电刀注意事项，如何防止手术纱垫遗落等具体问题。等具体问题。检查检查：护护士士的培训方法，培训记录的培训方法，培训记录(原始数原始数据据)，即每次培训的培训课件即每次培训的培训课件PPTPPT和培训人和培训人员签字记录。员签字记录。查看具体排班情况查看具体排班情况 急救知识操作技能急救知识操作技能 随机提问麻醉恢复室护士，急救培训情况随机提问麻醉恢复室护士，急救培训情况 具体操作使用具体操作使用除颤仪除颤仪 护理文件护理文件 1.手术室工作管理制度 2.手术室安全管理制度 3.手术室岗位职责及培训 4.手术室操作常规 5.手术室感染预防与控制管理 6.手术室各级人员培训考核记
12、录 7.患者安全 8.医疗质量与安全管理持续改进 9.消防安全管理 10.医疗器械临床使用质控 11.建筑布局及工作流程 12.工作制度、岗位职责和操作常规，培训记录，工作人员配备 13.安全核查、患者交接、用药、物品清点、标本管理、应急预案 护理文件护理文件 14.消毒隔离制度及各项措施落实情况 15.手术室感染控制监测记录 16.洁净手术部洁净度测试 17.感染控制资料法规及通讯 18.手术室护士执照 19.登记表格 20.高值耗材使用请领记录 21.高值耗材使用后销毁记录 22.护士长手册 23.医生手术个人习惯档案 24.手术仪器设备管理 25.手术护理质量控制 26.手术室护士资格认
13、证临床教学基地 27.手术器械管理 文件有目录，方便迅速查找文件有目录，方便迅速查找 12.12.手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规 1.手术室各级各类人员的相关培训 2.全科护理人员培训考核记录 3.新护士入职岗前培训考核 4.手术室保洁员培训 5.手术室配备护理人员、辅助人员工作人员和设备技术人员 6.人员编制表 7.手术室紧急联络网 8.手术室梯队结构表 9.手术室护士情况表 10.各级人员的资质及岗位技术能力要求 11.手术室工作经历2年以内护理人员比例 12.手术室护士长情况 13.手术室知晓岗位职责学习汇总和学习记录 14.手术
14、室护理领域培训大纲 15.手术室各级护士培训方案和培养计划 16.手术室各级培训内容与资质要求 17.手术室专科护士培训计划与人员安排 18.手术室专业护士培训临床基地教学实习文件 19.手术室培训效果追踪和评价机制 20.手术室护理人员培训追踪评价和持续改进 21.科研课题进展 温馨提示温馨提示 核心制度和护士知晓内容全员培训核心制度和护士知晓内容全员培训 制作知晓内容手册，每术间一本制作知晓内容手册，每术间一本 随机提问多随机提问多 检查当日设小组，护士长负责，有联络员检查当日设小组，护士长负责，有联络员（文件、感控、仪器）陪同专家人员充足（文件、感控、仪器）陪同专家人员充足 回答问题简单扼要回答问题简单扼要 尽量少涉及无关内容尽量少涉及无关内容
