1、第十一节第十一节 上消化道大量出血上消化道大量出血 学习目标 掌握上消化道出血的病因、临床表现及护掌握上消化道出血的病因、临床表现及护理措施；理措施；掌握上消化道出血量及出血是否停止的判掌握上消化道出血量及出血是否停止的判断方法；断方法；熟悉上消化道出血的治疗要点、双气囊三熟悉上消化道出血的治疗要点、双气囊三腔管压迫止血的护理配合要点；腔管压迫止血的护理配合要点；了解病人的健康教育；了解病人的健康教育；病人，男，病人，男，3636岁，上腹节律性疼痛反复发作岁，上腹节律性疼痛反复发作6 6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血今晨
2、食山芋后连续呕血3 3次，总量约次，总量约1200ml1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：头晕、心慌。查体：T36,P110T36,P110次次/分分,R22,R22次次/分分,Bp80/50mmHg.,Bp80/50mmHg.初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。血伴休克。病例导入 病例导入 结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1.1.为什么诊断该病人是上消化道大量出血？为什么诊断该病人是上消化道大量出血？2.2.病因是什么？诱因是什么？病因是什么？诱因是什么？
3、3.3.上消化道大量出血指失血量超过多少？上消化道大量出血指失血量超过多少？4.4.如何抢救护理？如何抢救护理？概概 述述 上消化道出血上消化道出血 是指屈氏韧带以上的消化道是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的胰、胆、胃空肠吻合术后的 空肠病变等部位的出血。空肠病变等部位的出血。数小时出血量数小时出血量1000ml1000ml或超过循环血量的或超过循环血量的20%20%。上、中、下消化道上、中、下消化道:挑战传统概念挑战传统概念 张发明 季国忠 范志宁 【摘要】：【摘要】：传统的消化道解剖分段是将整个消化道以Treitz韧带(也称屈
4、氏韧带或十二指肠悬肌)为界,划分为上、下消化道两部分。然而,Treitz韧带是一个非手术不可简易定位的标志。随着内镜技术的发展,新名词中消化道改变了大家对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志,将消化道分为上消化道、中消化道和下消化道。本文首次在中国学术期刊上阐释和讨论这一新概念。一一.病因和发病机制病因和发病机制 （1 1）上消化道疾病）上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病、空：食管疾病、胃十二指肠疾病、空肠疾病肠疾病;（2 2）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或 门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病;（3 3）上消化道邻近器官或
5、组织的疾病）上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰：胆道出血、胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃等腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃等;1 1、病因、病因 （4 4）全身性疾病）全身性疾病:血液病、尿毒症、血管性疾病等血液病、尿毒症、血管性疾病等;（5 5）应急相关性胃粘膜损伤）应急相关性胃粘膜损伤:严重感染、休克、创伤、严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外或其他颅内病变、肺手术、精神刺激、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合症、重症心力衰竭源性心脏病、急性呼吸窘迫综合症、重症心力衰竭等应激状态下等应激状态下,发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性发生急性糜烂出血性胃炎以及
6、应激性溃疡等急性胃粘膜损伤溃疡等急性胃粘膜损伤;（6 6）急性传染病）急性传染病:肾综合征出血热、登革热、爆发型肾综合征出血热、登革热、爆发型肝炎等肝炎等;最常见的四大病因：最常见的四大病因：消化性溃疡（消化性溃疡（48.4%48.4%）食管胃底静脉曲张（食管胃底静脉曲张（24.3%24.3%）急性胃黏膜病变（急性胃黏膜病变（9.9%9.9%）胃癌（胃癌（4.9%4.9%）二二.临床表现临床表现 1.1.呕血与黑便：呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现 出血部位在幽门以上者常有呕血和黑出血部位在幽门以上者常有呕血和黑 便，在幽门以下者可仅表现为黑便。便，在幽门以下者
7、可仅表现为黑便。2.2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等 休克表现休克表现:面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷肤湿冷,体表静脉塌陷体表静脉塌陷,精神萎靡精神萎靡,烦躁不安烦躁不安,重重者反应迟钝、意识模糊者反应迟钝、意识模糊,收缩压降至收缩压降至8080毫米汞毫米汞柱以下柱以下,脉压差减少脉压差减少,25,25-3030毫米汞柱毫米汞柱,心率大于心率大于120,120,尿少。尿少。3.3.发热：发热：多数病人在多数病人在24 24 小时内出现低热，小时内出现低热，不超过不超过38.
8、538.5度度 4.4.氮质血症：氮质血症：与肠道血液中蛋白质被吸收与肠道血液中蛋白质被吸收,肾血肾血流量及肾小球滤过率下降有关。流量及肾小球滤过率下降有关。5.5.贫血贫血:3 3-4 4小时出现贫血小时出现贫血。贫血程度取决于失贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。态等因素。三、检查及诊断三、检查及诊断 （一）检查（一）检查 1.1.实验室检查实验室检查:粪便隐血试验强阳性粪便隐血试验强阳性 出血出血2424小时内网织红细胞即可增高小时内网织红细胞即可增高 白细胞计数在出血后白细胞计数在出血后2 2-5h5h升高升高 肝功能试
9、验异常有助于肝硬化的诊断肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断 2 2.胃镜检查胃镜检查:是病因诊断的首选检查方法是病因诊断的首选检查方法 做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：胃镜检查的最好时机在出血后胃镜检查的最好时机在出血后24244848小时内进行。小时内进行。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。压有所平稳后做胃镜较为安全。事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查
10、。3.3.选择性动脉造影选择性动脉造影 持续严重大量出血持续严重大量出血紧急状态下，胃镜检紧急状态下，胃镜检查无法安全进行或因查无法安全进行或因积血影响视野而无法积血影响视野而无法判断出血灶，此时行判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。并进行栓塞治疗。4.X4.X线钡剂造影线钡剂造影 一般主张在出血停一般主张在出血停止、病情稳定止、病情稳定3 3天后谨天后谨慎操作。慎操作。5.5.放射性核素扫描放射性核素扫描 其方法是采用核素（例如其方法是采用核素（例如99m99m锝）标记锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有
11、活动性病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到出血，而出血速度能达到0.1ml/0.1ml/分钟，核素便可以显示分钟，核素便可以显示出血部位出血部位。6.B6.B超检查：超检查：有助于胆道、胰腺有助于胆道、胰腺 出血的诊断与鉴别。出血的诊断与鉴别。（二）诊断依据（二）诊断依据 1.1.上消化道大出血表现上消化道大出血表现 2.2.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降 3.3.粪便隐血试验强阳性粪便隐血试验强阳性 四、治疗要点四、治疗要点 （一）积极补充血容量（一）积极补充血容量 配血，快速建立静脉通道，快速输液配血，快速
12、建立静脉通道，快速输液 1.1.非食管胃底静脉曲张破裂出血非食管胃底静脉曲张破裂出血 的止血措施的止血措施 （1 1）胃内降温：）胃内降温：l0l014140 0C C水反复灌洗胃腔水反复灌洗胃腔 （2 2）止血剂的应用：）止血剂的应用：去甲肾上腺素去甲肾上腺素 、凝血酶、凝血酶 （3 3）抑制胃酸分泌：）抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血有利于血小板聚集及凝血 （4 4）内镜直视下止血）内镜直视下止血 （5 5）手术及介入治疗）手术及介入治疗（二）止血措施（二）止血措施 2.2.食管静脉曲张破裂出血的治疗食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1 1）药物治疗：）药物治疗：常用血管加压素、生长抑素常
13、用血管加压素、生长抑素 血管加压素：血管加压素：内脏血管收缩，减少门静脉内脏血管收缩，减少门静脉 血流量及压力；血流量及压力；生长抑素：生长抑素：减少内脏的血流量；减少内脏的血流量；（2 2）三腔二囊管压迫止血：）三腔二囊管压迫止血：适用于药物不能控制出血时暂时使用；适用于药物不能控制出血时暂时使用；（3 3）内镜直视下止血：）内镜直视下止血：硬化剂注射止血、硬化剂注射止血、食管曲张静脉套扎术、食管曲张静脉套扎术、组织粘合剂注射法；组织粘合剂注射法；（4 4）手术治疗）手术治疗 五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施 （一）护理诊断（一）护理诊断 1.1.体液不足体液不足 与上消化道大量出血有关
14、。与上消化道大量出血有关。2.2.活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。与失血性周围循环衰竭有关。3.3.有受伤的危险有受伤的危险：误吸、窒息、创伤：误吸、窒息、创伤 与血液与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。（二）护理措施（二）护理措施 1.1.体位：体位：立即在床头、床中铺橡胶单、中单。立即在床头、床中铺橡胶单、中单。休克时取休克位休克时取休克位,未休克时取平卧位。未休克时取平卧位。2.2.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：吸氧、呕血时指导病人取吸氧、呕血时指导病人取 半卧或侧卧位，意识障碍的病人取去枕半卧或侧卧位，意识障碍的病人取去枕 平
15、卧位，头偏向一侧，平卧位，头偏向一侧，床头备吸引器。床头备吸引器。3.3.输血、输液：输血、输液：出现休克时，应立即建立静脉出现休克时，应立即建立静脉 通道补充血容量通道补充血容量,是最重要的抢救措施。是最重要的抢救措施。4 4配合用止血药：配合用止血药：如脑垂体后叶素、生长抑素、如脑垂体后叶素、生长抑素、凝血酶、去甲肾上腺素等。凝血酶、去甲肾上腺素等。5.5.做好用药护理做好用药护理：脑垂体后叶素脑垂体后叶素：1.1.用药后，如出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、用药后，如出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药。腹痛、过敏性休克等，应立即停药。2.2.高血压、冠状动脉疾病
16、、心力衰竭、孕妇、肺高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、孕妇、肺原性心脏病病人忌用原性心脏病病人忌用。凝血酶凝血酶：偶见过敏样反：偶见过敏样反应 6 6病情观察：病情观察：观察生命体征、神志、尿量、呕观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等，注意有无休克、肝昏迷。症等，注意有无休克、肝昏迷。活动性出血或再出血证据：活动性出血或再出血证据：反复呕血，呕出物由反复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正；便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高。尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高。如何观察活动性出血或再出血如何观察活动性出血或再出血 7 7三腔二囊管应用护理：三腔二囊管应用护理：操作步骤：操作步骤：解释沟通，评估病人，解释沟通，评估病人，洗手，戴口罩、帽子。认真检查气囊有无松脱、漏气，管道是否通畅。找到 管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道的外口
