1、病例分享 病例特点 患者关XX、女性、50岁，住院号：192739 入院时间：入院时间：2015年6月24日12时 主诉：主诉：发作性胸闷1年，再发1天。现病史：现病史：患者入院前1年开始反复出现胸闷不适，呈压榨样，活动后及饭后诱发，时有汗出，每次发作时间数分钟至半小时，休息后可缓解，倦怠乏力，无恶心呕吐，无心悸，无气促，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛，患者未系统诊治，1天前上述症状再发，性质同前，为进一步诊治，收入我科住院治疗。既往史：既往史：否认高血压、糖尿病、甲亢病史，否认结核、肝炎等传染病史。个人史：个人史：否认嗜烟、酗酒史。月经史：月经史：既往月经规则，现已绝经，子女配偶体健。家族史
2、：家族史：否认家族成员心脑血管病史。体格检查 T:36.5C P：83次/分 R:20次/分 BP:160/80mmHg 精神倦，面色萎黄，颜面部轻度浮肿，呼吸平顺，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心浊音界正常，心率88次/分，第一心音强弱不等，心律不齐，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。辅助检查 血常规：正常 凝血四项：正常 肾功能、电解质：正常 超敏C反应蛋白：2.1 ug/ml 辅助检查 心肌酶：CK 8000U/L (30-170)CKMB 205U/L (0-24)LDH 3746U/L (313-638)肌钙蛋
3、白：0.5ng/ml （0-0.5ng/ml）NT-pro BNP：100ng/l 辅助检查 辅助检查 胸痛的鉴别诊断 急性非ST段抬高性心肌梗死 支持点：支持点：1、患者有入院时血压增高，2、有胸闷的症状，3、心电图提示ST-T改变，4、心肌酶明显增高。不支持点不支持点：1、患者为围绝经妇女 2、胸闷非持续性 3、心电图无动态改变 4、CTnI阴性。胸痛的鉴别诊断 主动脉夹层 特点：表现为急起、剧烈、持续、不能耐受撕裂样胸痛，常合并面色苍白、大汗、皮肤湿冷、气促，两侧血压、脉搏不对称，血压高，心率快。支持点支持点 ：有胸闷痛的表现 不支持电：不支持电：非持续性、非剧烈撕裂样，血压对称。胸痛的
4、鉴别诊断 肺动脉栓塞 特点：有下肢血管血栓、手术、长期卧床等病史，伴有严重呼吸困难、胸痛、咯血，汗出、心电图（SIQIIITIII）、D-二聚体、肺部CT等有改变。不支持点：无呼吸困难，无咯血，心电图无改变，无下肢静脉血栓等。入院初步诊断 1、胸闷查因：非ST段抬高型急性冠脉综合征 2、2级高血压病（很高危阻）3、心房纤颤 初步治疗措施 阿司匹林肠溶片0.1g qd，首次0.3g,氢氯吡格雷片75mg qd-双抗血小板 阿托伐他汀钙20mg qd-调脂 美托洛尔片25mg bid-控制心率、降低心肌耗氧量 坎地沙坦酯片4mg qd-降压 单硝酸异山梨酯针40mg -扩冠 低分子肝素4100U
5、bid-抗凝 其他护胃、对症支持治疗 辅助检查 6小时后复查 心肌酶：CK 7414U/L (30-170)CKMB 195U/L (0-24)LDH 3432 U/L (313-638)肌钙蛋白：0.5ng/ml 9小时后复查 心肌酶：CK 7014U/L (30-170)CKMB 155U/L (0-24)LDH 3342 U/L (313-638)肌钙蛋白：150.000 IU/mL（0.355.5）FT3 0.82 pg/ml （2.34.2）FT4 0.15 ng/dl （0.891.76）最后诊断 1、冠心病 不稳定性心绞痛 2、心房纤颤 3、甲状腺功能减退症 4、混合性高脂血症
6、5、2级高血压病（很高危组）经完善甲功三项后，考虑肌酶增高由甲状腺功能减退导致，由于患者有冠心病，予补充甲状腺素片从低剂量开始治疗 给予左甲状腺素钠片25ug qm 房颤患者CHADS2-VASc评分 高血压病1分 女性1分 血管性疾病（冠心病 不稳定性心绞痛）1分 充血性心力衰竭 0分 年龄 0分 糖尿病 0分 卒中或TIA史 0分 总分3分，有使用华法林抗凝的指征，但该患者拒绝抗凝治疗,暂未给予华法林抗凝治疗，继续使用低分子肝素钙。治疗效果 心肌酶心肌酶 24/6 12时时 24/6 16时时 24/6 21时时 26/6 1/7 CK （U/L）8000 7414 7014 3669 3100 CKMB（U/L）205 195 155 82 60 LDH（U/L）3374 3432 3342 2250 1250 CTnI（ng/ml）0.5 0.5 0.5 1、无胸闷胸痛 2、复查心肌酶较前明显下降 患者症状好转出院，建议上级医院行冠脉造影检查。患者症状好转出院，建议上级医院行冠脉造影检查。讨论 该患者入院诊断考虑不稳定性心绞痛，心肌酶明显增高，但不支持急性心肌梗死诊断，原因未明，当时该不该应用他汀类药物？应用的时机在何时？如何使用他汀类药物？若患者同意华法林抗凝治疗，与抗血板药物联用会增加出血风险，请问专家对此有何看法？
