1、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 护理查房 2013.11 主讲:刘海娟 病例 M4床:陈水行 入院时间：2013.11.22 性别:男 年龄:55岁 床位医师:郝颖 责任护士:刘海娟 入院诊断:1:冠心病,不稳定性心绞痛,心功能I级（NYHA）2:高血压3级（极高危组）既往史:年初诊断为高血压，最高230/100mmHg，未规律监测血压及服药治疗。病例 主诉:反复剑突下不适3月，加重1周。现病史:患者3月前因劳累出现剑突下不适，每次持续约2-3分钟后缓解，按压后能缓解，无胸痛，无放射痛，时伴头晕不适，伴乏力，无心悸，无气急，无双下肢水肿，给予消化道药物治疗后症状能缓解。之后患者症状反复发作。本次
2、入院前1周再次出现上述症状，为进一步诊治收住入院 实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查 11.22 11.26 11.27 BNP 68 肾功能肾功能 肌酐:58 肌酐:56 心梗三项心梗三项 CKMB:1.55 TNT:0.008 CKMB:0.69 TNT:0.006 CKMB:0.97 TNT:0.01 2012.11.25胸片胸片:两肺纹理增多，主动脉硬化，心影增大。两肺纹理增多，主动脉硬化，心影增大。心电图心电图:窦性心动过缓,ST-T改变,V1，V2T波双向，V3-V6T波倒置 2013.11.26行冠脉造影术+左室造影术：左室射血分数：69%，冠脉未见明显狭窄。11.27床边
3、心超：少量主动脉瓣反流，少量三尖瓣反流，左室收缩功能正常。实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查 治疗方案 心电监护 吸氧PRN 监测24h出入量 完善相关检查 抗血小板聚集:拜阿司匹林,波立维,博璞青 扩冠：异乐定 降脂:阿乐 调节血压：雅施达、兰迪 制酸:奥克 护理诊断 1.疼痛 2.活动无耐力 3.知识缺乏 4.猝死 还有那些？还有那些？心绞痛概念心绞痛概念 在冠状动脉粥样硬化的基础上，在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急剧性缺血缺氧。暂、急剧性缺血缺氧。临床表现临床表现 症状症状发作性胸痛发作性胸痛 1 1、疼痛部位：
4、、疼痛部位：胸骨体上或中段后，可偏左或胸骨体上或中段后，可偏左或右右 放射放射至左肩、左臂内侧达无名至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或颈、咽、下颌部指和小指、或颈、咽、下颌部 一般固定一般固定 2 2、疼痛性质、疼痛性质 典型：绞痛、紧缩或压迫性，典型：绞痛、紧缩或压迫性，常伴有焦虑或濒死感常伴有焦虑或濒死感 不典型：堵塞感，烧灼感不典型：堵塞感，烧灼感 症状症状发作性胸痛发作性胸痛 3 3、疼痛诱因、疼痛诱因 体力活动、运动、脑力劳动、体力活动、运动、脑力劳动、情绪激动（劳力时疼痛）情绪激动（劳力时疼痛）饱餐（餐后饱餐（餐后2020-30min30min）寒冷季节寒冷季节 大量吸烟大量吸烟
5、4 4、疼痛发作持续时间、疼痛发作持续时间 阵发性，每次不超过阵发性，每次不超过5min5min，很，很少超过少超过15min15min 可数天发作一次，也可一天发可数天发作一次，也可一天发作多次作多次 5 5、缓解方式：、缓解方式：多数发作经休息或多数发作经休息或硝酸甘油含服迅速缓解硝酸甘油含服迅速缓解 体征体征 发作时：发作时：面色苍白，皮肤湿冷，面色苍白，皮肤湿冷，HRHR增快，增快，BPBP增高。增高。缓解期：缓解期：可无任何表现。可无任何表现。病因和发病机制病因和发病机制 病因与发病机制病因与发病机制 冠状动脉狭窄、痉挛冠状动脉狭窄、痉挛 心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾 心绞痛心绞
6、痛 心肌血氧供应暂时减少心肌血氧供应暂时减少 诊断诊断 典型心绞痛发作史检查易患因素典型心绞痛发作史检查易患因素 ECGECG （1 1）静息心电图：常正常，可有）静息心电图：常正常，可有STST-T T改变改变 （2 2）发作时：心电图）发作时：心电图STST段及段及T T波缺血性改波缺血性改变，变，STST段压低，段压低，T T波低平或倒置。波低平或倒置。（3 3）24h24h动态心电图（动态心电图（holter)holter)（4 4）运动负荷试验）运动负荷试验 冠状动脉造影冠状动脉造影 是冠心病诊断的金标准。是冠心病诊断的金标准。分型分型 劳累性心绞痛劳累性心绞痛 稳定型心绞痛稳定型心
7、绞痛 初发型心绞痛初发型心绞痛 恶化型心绞痛恶化型心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛 卧位型心绞痛卧位型心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 急性冠状动脉功能急性冠状动脉功能不全不全(中间综合征中间综合征)梗死后心绞痛梗死后心绞痛 混合性心绞痛混合性心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛()UA 具有短暂ST 段抬高的特异的心电图变化 劳力劳力性心性心绞痛绞痛以外以外的缺的缺血性血性胸痛胸痛 变异型心绞痛图变异型心绞痛图 发作时 发作后 治疗治疗 五个治疗方法：五个治疗方法：一般治疗、运动疗法、一般治疗、运动疗法、药物疗法、机械疗法、介入药物疗法、机械疗法、介入(手术手术)疗疗法。法。五类治疗药物：五
8、类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心肌做功药、对症支持药冠药、减少心肌做功药、对症支持药(包括中药包括中药)五种给药途径：五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。口服、帖剂。治疗原则治疗原则 治疗措施：“治疗措施：“555555疗法”疗法”改善冠脉血供、减少心肌氧耗改善冠脉血供、减少心肌氧耗 治疗动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化 控制高血压控制高血压 调节血脂调节血脂 治疗糖尿病治疗糖尿病 戒烟戒烟 适当增加体力活动，避免过度劳累、适当增加体力活动，避免过度劳累、情绪激动，预防心肌梗死情绪激动，预防心肌梗死 一般治疗：一般治疗：避免诱因防治危险因素避免
9、诱因防治危险因素 硝酸酯制剂硝酸酯制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 血小板抑制药血小板抑制药 中医中药中医中药 药物治疗药物治疗 预防性治疗：预防性治疗：避免诱因防治危险因素避免诱因防治危险因素 +药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（PTCAPTCA）冠脉内支架术冠脉内支架术 球囊扩张术球囊扩张术 支架植入术支架植入术 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 手术治疗：冠脉搭桥术手术治疗：冠脉搭桥术 左冠状动脉主干病变；左冠状动脉主干病变；严重心绞痛病人，内科治疗效严重心绞痛病人，内科治疗效果不理想果不理想 不稳定型心绞痛不稳定型心
10、绞痛 心绞痛发作性质不稳定，有加重心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死。定义定义 贫血、感染、甲亢、贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛型心绞痛 机制机制 冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变 局部心肌血流量明显下降局部心肌血流量明显下降 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 缺血性心绞痛缺血性心绞痛 斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集及(或)刺激导致 可因劳力负荷诱发,但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。胸痛的部位、性质与稳
11、定型心绞痛相似胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,但但具有以下特点：具有以下特点：临床表现临床表现 原为稳定型心绞痛，在原为稳定型心绞痛，在1 1个月内恶化个月内恶化 1 1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发负荷所诱发 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有可诱发，发作时表现有STST段抬高的变异段抬高的变异型心绞痛也属此列型心绞痛也属此列 低危组 中危组 高危组 新发的或是新发的或是原有劳力性原有劳力性心绞痛恶化心绞痛恶化加重加重 诊前一个月内（但诊前一个月内（但48 48 小时内未发）发作小时内未
12、发）发作1 1 次或数次，静息心绞次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛痛及梗死后心绞痛 就诊前就诊前48 48 小时小时内反复发作，内反复发作，静息心绞痛静息心绞痛 发作时发作时ST ST 段下段下移移 1mm1mm lmm lmm lmmlmm 持续时持续时间间 20 20 分钟分钟 20 20 分钟分钟 20 20 分钟分钟 处理处理 一般治疗：一般治疗：休息、监护。休息、监护。抗血小板：抗血小板：阿司匹林、阿司匹林、波立维。波立维。抗凝：抗凝：肝素、低分子肝素。肝素、低分子肝素。扩冠：扩冠：硝酸酯制剂。硝酸酯制剂。降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：-B B。预防冠脉痉挛：预防冠脉痉挛：钙拮抗
13、剂。钙拮抗剂。调脂：调脂：他汀类，稳定斑块。他汀类，稳定斑块。及早行及早行PCIPCI术术 护理护理 疼痛疼痛 活动与休息活动与休息 发作时立即停止活发作时立即停止活动动 心理护理心理护理 给氧给氧 疼痛的观察疼痛的观察 部位、性质、程度、部位、性质、程度、持续时间，观察血压、心率、心持续时间，观察血压、心率、心律变化，面色改变、大汗、恶心、律变化，面色改变、大汗、恶心、呕吐等。嘱病人疼痛发作或加重呕吐等。嘱病人疼痛发作或加重时告诉护士，时告诉护士，警惕心肌梗死警惕心肌梗死 与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关 疼痛疼痛 用药护理：用药护理：硝酸酯类舌下含服、硝酸酯类舌下含服、静滴静滴 监
14、测血压及心率，滴速，监测血压及心率，滴速，病人及家属不可擅自调节病人及家属不可擅自调节 副作用：副作用：面部潮红、头部胀痛、面部潮红、头部胀痛、头昏、心动过速、心悸等不适，头昏、心动过速、心悸等不适，第一次用药病人宜平卧片刻。青第一次用药病人宜平卧片刻。青光眼、低血压时忌用光眼、低血压时忌用 减少或避免诱因：减少或避免诱因：避免过劳、过避免过劳、过分激动悲伤、寒风刺激；进食不分激动悲伤、寒风刺激；进食不应过饱；大便通畅；禁烟酒；心应过饱；大便通畅；禁烟酒；心境平和，改变急躁易怒、争强好境平和，改变急躁易怒、争强好胜的性格等胜的性格等 与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关 活动无耐力活动无耐
15、力 评估活动受限的程度：评估活动受限的程度：评估心绞痛的发作评估心绞痛的发作过程，找出诱发疼痛的体力活动类型与活过程，找出诱发疼痛的体力活动类型与活动量。动量。制定活动原则：制定活动原则：鼓励病人参加适当的体力鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不致发生劳动和体育锻炼，最大活动量以不致发生疼痛症状为度，一般不需卧床休息。疼痛症状为度，一般不需卧床休息。疑为疑为心肌梗死前奏的病人应予以卧床休息心肌梗死前奏的病人应予以卧床休息 活动中不良反应的观察与处理活动中不良反应的观察与处理 活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等反应，一旦出现上述症状，应立即停
16、止活反应，一旦出现上述症状，应立即停止活动，给予积极处理，如含服硝酸甘油、吸动，给予积极处理，如含服硝酸甘油、吸氧。氧。与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供需失调有关 劳力型心绞痛分级（劳力型心绞痛分级（CCSCCCSC）级：级：一般日常体力活动一般日常体力活动例如走路、登楼例如走路、登楼不不引起心绞痛引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时；长时间的体力活动或运动时；级：级：日常体力活动轻度受限，心绞痛发生日常体力活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷风中行走、在快步行走、登楼、餐后行走、冷风中行走、逆风行走或情绪波动后活动逆风行走或情绪波动后活动 级：级：日常体力活动明显受限，心绞痛发生日常体力活动明显受限，心绞痛发生在平路在平路一般速度一般速度行走时行走时 级：级：轻微活动即可诱发轻微活动即可诱发心绞痛，心绞痛，患者不能患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作 附：引自加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准 健康教育健康教育 1 1告诉病人应注意饮食，保持大便通畅，戒告诉病人应注
