1、第三十章第三十章 颅脑损伤颅脑损伤 Craniocerebral injury 作者：无作者：无 名名 第一节第一节 概述概述 颅脑损伤：多见于交通、工矿等事故，颅脑损伤：多见于交通、工矿等事故，自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害；常以及各种锐器、钝器对头部的伤害；常与其他部位的损伤复合存在。与其他部位的损伤复合存在。（一）颅脑损伤方式颅脑损伤方式 1、直接损伤：直接损伤：暴力直接作用头部引起的损伤暴力直接作用头部引起的损伤 加速性损伤：加速性损伤：头部静止头部静止外力外力加速加速损伤（着力损伤（着力伤）伤）减速性损伤减速性损伤：
2、头部运动：头部运动静止物体静止物体减速减速损伤损伤（着力伤、对冲伤）（着力伤、对冲伤）挤压性损伤：挤压性损伤：两个不同方向的外力两个不同方向的外力头部头部颅骨变颅骨变形形损伤损伤 2、间接损伤：间接损伤：坠落伤：坠落伤：坠落时坠落时外力外力脊柱脊柱颅底和脑损伤颅底和脑损伤 摔鞭伤：摔鞭伤：外力外力躯干躯干加速运动加速运动头部摔鞭样动作头部摔鞭样动作延延髓与脊髓损伤髓与脊髓损伤 创伤性窒息：胸部挤压后创伤性窒息：胸部挤压后压力压力 上腔静脉上腔静脉上胸、肩上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜及脑组织出现点状出血。颈、头面皮肤和粘膜及脑组织出现点状出血。（二）分类：分类：国际上通用的是国际上通用的是GCS分
3、类法分类法 轻型：轻型：1315分，昏迷分，昏迷20分钟分钟 中型：中型：912分，昏迷分，昏迷20分分6h 重型：重型：38分分6h 运动反应运动反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 睁眼反应睁眼反应 计分计分 按吩咐动作按吩咐动作 6 正确正确 5 自动睁眼自动睁眼 4 定位反应定位反应 5 不当不当 4 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 屈曲反应屈曲反应 4 错乱错乱 3 刺疼睁眼刺疼睁眼 2 过屈反应过屈反应 3 难辨难辨 2 不睁眼不睁眼 1 伸展反应伸展反应 2 不语不语 1 无反应无反应 1 头皮损伤（头皮损伤（scalp injury）颅骨骨折（颅骨骨折（skull fracture
4、）脑损伤（脑损伤（brain injury）可单独发生，也可合并发生，重点是脑损伤可单独发生，也可合并发生，重点是脑损伤 头皮解剖头皮解剖 第二节第二节 头皮损伤头皮损伤 Scalp injury 、头皮血肿头皮血肿：原因：钝器所致，按部位分：原因：钝器所致，按部位分：1）皮下血肿）皮下血肿：范围小，四周肿胀，中央范围小，四周肿胀，中央凹陷易误认为凹陷性骨折，需靠凹陷易误认为凹陷性骨折，需靠x线区别。线区别。2）帽状腱膜下血肿）帽状腱膜下血肿：此层组织疏松，范：此层组织疏松，范围大，儿童、体弱者、老年人围大，儿童、体弱者、老年人休克。休克。3）骨膜下血肿：）骨膜下血肿：以骨缝为界，局限于某一以
5、骨缝为界，局限于某一颅骨范围内。颅骨范围内。治疗：小的头皮血肿，治疗：小的头皮血肿，12周自行吸收。周自行吸收。大的头皮血肿，大的头皮血肿，46周自行吸收，可适周自行吸收，可适当加压包扎，防止血肿扩大。同时预防当加压包扎，防止血肿扩大。同时预防感染应用抗生素，感染应用抗生素，一般不穿刺抽吸以免一般不穿刺抽吸以免感染。感染。二、头皮裂伤二、头皮裂伤 Scalp Laceration 多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多休克休克 处理：处理：清创缝合、止血。清创缝合、止血。1清创时清创时 注意检查有无骨折或碎骨片注意检查有无骨折或碎骨片,如发如发现有现有
6、CSF或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处理，硬脑膜修补。理，硬脑膜修补。2清创缝合时限可放宽至清创缝合时限可放宽至24小时。小时。预防感染，应用抗生素。预防感染，应用抗生素。三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 scalp avulsion 少见，多因发辫卷入车轮所致，大块头皮自帽状腱膜少见，多因发辫卷入车轮所致，大块头皮自帽状腱膜或骨膜撕脱，致失血性或疼痛性休克。或骨膜撕脱，致失血性或疼痛性休克。治疗：应在压迫止血、抗休克、感染、清创的前提下治疗：应在压迫止血、抗休克、感染、清创的前提下 原位缝合，皮瓣未完全脱离血供良好。原位缝合，皮瓣未完全脱离血供良好。皮瓣脱离但完整
7、，皮瓣脱离但完整，6h，行血管吻合后行全层缝，行血管吻合后行全层缝合或中厚皮瓣植皮术；合或中厚皮瓣植皮术；若皮瓣挫伤重或污染重，游离植皮。若皮瓣挫伤重或污染重，游离植皮。骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，邮票式植皮。邮票式植皮。颅骨骨折（颅骨骨折（Skull fracture）指颅骨受）指颅骨受暴力作用使颅骨结构发生改变。颅骨暴力作用使颅骨结构发生改变。颅骨骨折不一定合并严重的脑损伤，无颅骨折不一定合并严重的脑损伤，无颅骨骨折，也可能合并严重的脑损伤。骨骨折，也可能合并严重的脑损伤。第三节第三节 颅骨骨折（颅骨骨折（skull fracture
8、）一）、发生机制 颅骨骨折的性质和范围取决于致伤物的大小颅骨骨折的性质和范围取决于致伤物的大小和速度和速度 外力作用于头部的方向和部位外力作用于头部的方向和部位 二）二）分类：分类：按部位分：按部位分：1、颅盖骨折、颅盖骨折 2、颅底骨折、颅底骨折 按形态分：按形态分：1、线性骨折、线性骨折 2、凹陷性骨折、凹陷性骨折 3、粉碎性骨折粉碎性骨折 4、洞性（穿入）骨折、洞性（穿入）骨折 按是否与外界相通按是否与外界相通：1、闭合性骨折、闭合性骨折 2、开放性骨折、开放性骨折 、线性骨折、线性骨折 linear fracture 颅盖骨线性骨折颅盖骨线性骨折 发生率很高，通发生率很高，通过过xra
9、y或或CT确确诊。诊。通过骨折部位的通过骨折部位的x线切位，可了解线切位，可了解凹陷深度，凹陷深度，CT不不仅了解骨折，还仅了解骨折，还可了解有无脑损可了解有无脑损伤。伤。凹陷性骨折凹陷性骨折 临床表现和诊断 凹陷的骨片压迫脑组织凹陷的骨片压迫脑组织定位体定位体征、局限性癫痫或颅内血肿征、局限性癫痫或颅内血肿 若伤及静脉窦若伤及静脉窦致命性大出血致命性大出血 治疗：治疗：1）单纯颅盖骨线性骨折无需特殊处理，应注意有）单纯颅盖骨线性骨折无需特殊处理，应注意有无脑损伤。无脑损伤。2）通过脑膜血管沟或静脉窦时，易引起硬膜外血）通过脑膜血管沟或静脉窦时，易引起硬膜外血肿。通过气窦者可引起颅内积气。肿。
10、通过气窦者可引起颅内积气。3）凹陷的骨片深度）凹陷的骨片深度1cm；重要功能区；刺入脑；重要功能区；刺入脑内；引起瘫痪、失语或癫痫者应积极手术内；引起瘫痪、失语或癫痫者应积极手术 严密观察病情变化或严密观察病情变化或CT检查，早期发现颅内情况。检查，早期发现颅内情况。二、颅底骨折（二、颅底骨折（skull base fracture 颅底部的线性骨折多颅底部的线性骨折多为颅盖部骨折延伸至为颅盖部骨折延伸至颅底，也可有间接暴颅底，也可有间接暴力引起。力引起。根据发生部位分为：根据发生部位分为：一）颅前窝骨折一）颅前窝骨折 二）颅中窝骨折二）颅中窝骨折 三）颅后窝骨折三）颅后窝骨折 CSF漏、颅漏
11、、颅N损伤、损伤、迟发瘀斑迟发瘀斑 三种颅底骨折的比较三种颅底骨折的比较 受伤部位 出血及淤血斑 CSF 漏 颅神经损伤 其他 眶顶和筛骨?筛板或视神经管鼻出血，眶周淤血 斑（熊猫眼）球结膜下淤血斑 鼻漏 嗅神经视神经常见（原发性动眼神经损伤，继发性动眼神经损伤）蝶骨 颞骨岩部（脑膜、骨膜、鼓膜破裂）蝶骨和颞部内侧、蝶骨体双侧、颈 A 海绵窦段、破裂孔或颈 A 管损伤 鼻出血 耳出血 致命性的鼻出血 耳出血 鼻漏?耳漏 、颅 N?、颅 N 垂体 动静脉瘘 搏动性突 眼及颅骨 杂音 颞骨岩部后外侧 枕骨基底部?枕骨大孔或岩尖后缘伤后 12 日乳突部 皮下淤血斑（Battle 征）伤后数小时枕下部
12、 肿胀、皮下淤血斑 后组颅 N 颅 N 熊猫眼征 颅底骨折的诊断：颅底骨折的诊断：主要靠临床表现：主要靠临床表现：CSF漏、颅漏、颅N损伤、迟发损伤、迟发瘀斑。瘀斑。CSF漏有疑问时，可收集流出液作葡漏有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测。萄糖定量检测。若出现若出现CSF漏或蝶窦筛窦破裂漏或蝶窦筛窦破裂开放性骨折开放性骨折（内开放性骨折）。（内开放性骨折）。xray可显示颅内积气，可显示颅内积气，3050%显显示骨折线，示骨折线，CT明确有无骨折及脑损明确有无骨折及脑损伤。伤。颅底骨折的治疗：颅底骨折的治疗：本身无需特殊治疗，重点在于脑损伤和本身无需特殊治疗，重点在于脑损伤和CSF漏，脑漏，
13、脑N损伤。损伤。第第四四节节 脑损伤脑损伤 brain injury 概述 一）分类 按伤后脑组织与外界相通与否按伤后脑组织与外界相通与否 开放性脑损伤开放性脑损伤 open brain injury：锐器或火器直接所致，头皮裂伤，颅锐器或火器直接所致，头皮裂伤，颅骨骨折和脑膜破裂，骨骨折和脑膜破裂，CSF漏。漏。闭合性脑损伤闭合性脑损伤 closed brain injury：钝器所伤、间接暴力，或有头皮裂伤，：钝器所伤、间接暴力，或有头皮裂伤，颅骨骨折，脑膜完整，无颅骨骨折，脑膜完整，无CSF漏。漏。脑震荡 原发性脑损伤原发性脑损伤 脑挫裂伤脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 脑水肿脑
14、水肿 继发性脑损伤继发性脑损伤 脑肿胀脑肿胀 颅内血肿颅内血肿 二）、脑损伤的发生机制二）、脑损伤的发生机制 两种作用力：两种作用力：1、接触力、接触力(冲击力、冲击伤）：冲击力、冲击伤）：物体与头部直物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受陷和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受伤轻可无昏迷。伤轻可无昏迷。2、惯性力：、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致
15、与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致多处或弥散性脑损伤多处或弥散性脑损伤。冲击伤（冲击伤（impact lesion）：将受力侧：将受力侧的脑损伤称。的脑损伤称。对冲伤（对冲伤（contrecoup lesion）：发生：发生在受力侧的对冲部位的损伤。如枕部在受力侧的对冲部位的损伤。如枕部着地时引起的额极、颞极及底面的脑着地时引起的额极、颞极及底面的脑损伤。颞部损伤引起的对侧颞叶的损损伤。颞部损伤引起的对侧颞叶的损伤。伤。二）、原发性脑损伤和继发性脑损伤二）、原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤（原发性脑损伤（primary brain injury）：）：指暴力作用于头部时立即发生的
16、脑损伤。主要有：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤。脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤。继发性脑损伤（继发性脑损伤（secodary brain injury）：）：指受伤一定时间后发现的脑受损病变，主要有：脑指受伤一定时间后发现的脑受损病变，主要有：脑水肿（继发于脑挫裂伤）、颅内血肿（继发于颅骨水肿（继发于脑挫裂伤）、颅内血肿（继发于颅骨骨折、硬脑膜、脑的出血）。骨折、硬脑膜、脑的出血）。区别原发性脑损伤（不需手术）还是继发性脑损伤区别原发性脑损伤（不需手术）还是继发性脑损伤（需手术治疗）在临床上很重要，两者可能并存。（需手术治疗）在临床上很重要，两者可能并存。、脑震荡、脑震荡（cerebral concussion）一）发生机制和病理一）发生机制和病理 意识障碍与脑干网状结构受损有关意识障碍与脑干网状结构受损有关 原因与原因与CSF的冲击、的冲击、ICP变化、脑血管功能紊变化、脑血管功能紊乱、脑干受牵拉或扭曲有关乱、脑干受牵拉或扭曲有关 以往认为是暂时的脑功能障碍，无可见的器质以往认为是暂时的脑功能障碍，无可见的器质性损害性损害 近年来研究发
