1、糖尿病的自我管理糖尿病的自我管理 复旦大学校医院防保科复旦大学校医院防保科 张一梅张一梅 健康院系行健康院系行 现状现状 21世纪糖尿病将在印度、中国大流行世纪糖尿病将在印度、中国大流行 我国糖尿病患病率达到了8.6%全世界每5个个糖尿病人中就有1个个是中国人 每天有4000-5000位新发糖尿病患者 糖尿病慢性并发症是致死致残的主要原因糖尿病慢性并发症是致死致残的主要原因 脑中风、心肌梗死、尿毒症、失明、糖尿病足等脑中风、心肌梗死、尿毒症、失明、糖尿病足等 给个人、家庭、社会带来沉重的经济负担给个人、家庭、社会带来沉重的经济负担 糖尿病有效防治有赖于综合治疗糖尿病有效防治有赖于综合治疗 包括
2、饮食、运动、检测、药物、心理和教育包括饮食、运动、检测、药物、心理和教育 医生只发挥了医生只发挥了5%5%作用，作用，95%95%需要患者自我管理需要患者自我管理 健康院系行健康院系行 国内外研究对比国内外研究对比 国外起步国外起步早早-源于心理行为治疗领域-它在降低医疗费用和减少住院天数等方面效果显著，已广泛用于患者教育中。国内起步国内起步晚晚-研究：集中现状调查-应用：存在局限性 内容内容缺乏系统性；形式形式缺乏理论指导；指导者指导者仅限于专业人员；国内尚无统一评价标准评价标准；研究设计研究设计不科学。健康院系行健康院系行 调查显示调查显示 74%糖尿病人自我管理水平糖尿病人自我管理水平偏
3、中低下偏中低下 贾芸,王君俏,刘伟.2型糖尿病患者自我管理水平及其相关因素的研究J.解放军护理,2005,22(7):21-23.监测监测 病足病足 运动运动 总总体体得得分分 单单项项得得分分 良好良好 中等中等 差差 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 药物药物 饮食饮食 低血糖低血糖 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 26%49%25%良好良好 中等中等 差差 健康院系行健康院系行 39.9%糖尿病患者存在心理健康问题糖尿病患者存在心理健康问题 调查显示调查显示 贾芸,王君俏,刘伟.2型糖尿病病人心理健康水平及其相关因素的研究
4、 J.护理研究,2005,19(2B):306-307.焦虑焦虑14.1%14.1%抑郁抑郁25.8%25.8%同时同时8%8%健康院系行健康院系行 调查显示调查显示 自我管理水平与心理健康问题自我管理水平与心理健康问题呈负相关呈负相关 贾芸.王君俏.滕香宇.2型糖尿病病人心理健康水平与自我管理的相关性研究J.上海护理,2004,4(4):1-3.心理健康问题心理健康问题 自我管理水平自我管理水平 健康院系行健康院系行 调查显示调查显示 自我管理水平与自我效能自我管理水平与自我效能呈正相关呈正相关 贾芸，龚婷，桑末心.2型糖尿病患者自我效能与自我管理水平的相关性研究J.现代护理,2005,11
5、(29):1586-1588.自我效能水平自我效能水平 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100 良好良好 25.9%25.9%差差 中等中等 74.1%74.1%自我管理水平自我管理水平 仅仅25.9%25.9%自我效能良好自我效能良好 健康院系行健康院系行 糖尿病的管理应是综合性的 “综合性”的第一层含义是：包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。“综合性”的第二层含义是：虽然糖尿病主要是根据高血糖确诊因而需要医疗照顾，但对大多数的2型糖尿病患者而言，往往同时伴有“代谢综合征”的其他表现，如高血压、血
6、脂异常等，所以糖尿病的治疗应是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。健康院系行健康院系行 自我管理 (一)饮食饮食 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施 1、膳食总热量的20%30%应来自脂肪和油料，其中少于1/3的热量来自于饱和脂肪，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸之间要达到平衡 2、碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%65%，应鼓励患者多摄入复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物和富含纤维的蔬菜 3、蛋白质不应超过需要量，即不多于总热量的15%。三餐食物量分配为15、25、25或13、13、13。健康院
7、系行健康院系行 食富钙的食物 由于人体胰岛细胞需要在钙离子作用下才能分泌胰岛素，缺钙就势必促使糖尿病患者病情加重。常食维生素B6和维生素C的食物 据报道，美国学者给糖尿病患者在6周内连续补充一定量的维生素B6,使有神经系统并发症的疼痛减轻，麻木感减少，给患者补充足量的维生素C可减缓糖尿病并发症的进程，对减轻糖尿病视网膜病变，肾病等有益。糖尿病人应以低钠饮食为宜，每日食盐量控制在3克以内。健康院系行健康院系行 （二）运动（二）运动 可以加强心血管系统的功能和体能感觉，改善胰岛素的敏感性、改善血压和血脂。经常性的运动可改善血糖的控制并减少降糖药物的用量。因此，运动治疗应成为所有糖尿病患者糖尿病管理
8、方案中的一个必不可少的组成部分。所有者均应在制定运动计划之前进行医学检查。1、运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。运动计划的制定要在医务人员的指导下进行，以保持健康为目的的体力活动为每日至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等。运动的强度可根据运动一小时后的心率与预期最大心率间的关系（有自主神经病变者不适用）来估计。强度强度 最大心率（最大心率（%）*非常轻 90 最强 100100 健康院系行健康院系行*最大心率=220年龄 2、运动治疗的安全性：要防止跌到及低血糖的发生，携带保健卡及含糖食品 运动治疗不应只强调运动的益处而且要注意和避免运动可能引起的危险，如运动有导致冠
9、心病患者发生心绞痛、心肌梗死或心律失常的危险性；有增殖性视网膜病变的患者有发生玻璃体积血的可能性；有神经病变的患者有发生下肢（特别是足部）外伤的危险性。所有糖尿病患者在运动之前应做相应的检查。（1）运动与血糖变化：所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响。除非在非常高的血糖水平（如15mmol/L）的情况下，低到中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性。健康院系行健康院系行 因此，应注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量，和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量。相反，高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内
10、增高血糖的水平并有可能造成持续性的高血糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒，因此，应在血糖得到良好控制后进行运动。运动前，应避免在运动中要使用的肢体注射胰岛素。使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者应避免在空腹时运动，运动的时间应在餐后一小时开始。酒精可加重运动后发生低血糖的危险性。健康院系行健康院系行 （2）运动与糖尿病的并发症 1、血管疾病：有如下表现者，中等强度到高强度的运动有加重潜在心血管疾病的危险性。应在运动前对患者的心血管疾病进行评估。年龄35岁 2型糖尿病病程10年 1型糖尿病病程15年 其他的心血管疾病的危险因素 有微血管病变：增
11、殖型视网膜病变、肾病（包括微量白蛋白尿）外周血管病变 自主神经病变 2、外周血管疾病：根据病情不同，可从事轻到中等强度的运动。健康院系行健康院系行 3、视网膜病变：有增殖型视网膜病变的患者不适合从事负氧运动、阻力运动、跳跃运动和包含憋气动作的运动。4、肾病：可从事低到中等强度的运动。5、神经病变：有保护性感觉丧失的患者应避免负重运动和需要足部反复活动的运动项目，如跑步机、长距离行走、慢跑、踏楼梯运动；可进行游泳、骑车、划船、坐在椅子上的运动、上肢运动和其他非负重运动。应注意运动时所穿鞋子的舒适性，在运动前后常规检查足部。健康院系行健康院系行 (三三)血糖监测血糖监测 血糖监测是糖尿病管理中的重
12、要组成部分，血糖监测的结果可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整。1、血糖自我监测的注意事项：注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖14次 1型糖尿病患者应每日至少监测血糖34次 生病时或剧烈运动之前应增加监测次数 生病或血糖20mmol/L(360mg/dl)时，应同时测定血酮或尿酮体 健康院系行健康院系行 掌握检测时间及做好记录 空腹 每餐前 餐后2小时 睡前 如有空腹高血糖，应监测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的患者应每周监测一天或两天。血糖控制良好并稳定者监测的次数可更少。血糖控制差/不稳定的患者或患有其他急性病者应每日监测直到血糖得到控制 健
13、康院系行健康院系行 （四）尿糖监测 快速、经济、方便，但有局限性，受肾糖阈、药物、尿路感染影响，不能反映低血糖等因素的影响。尿糖的控制目标是阴性。掌握检测时间及做好记录 餐前 餐后2小时 段糖尿（分四段）24小时尿糖定量 健康院系行健康院系行 （五）糖化血红蛋白监测：糖化血红蛋白占总血红蛋白的比例与血糖的浓度成正比。因红细胞的寿命为120天，因此糖化血红蛋白的浓度可以反映约120天内的血糖平均水平。HbA1C因能反映长期的血糖控制水平。因此。HbA1C目前仍被当作评价糖尿病患者所采用的血糖控制方案的金标准。血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年检查2次HbA1C。血糖控制未达到目标或治疗方案调整后
14、的糖尿病患者应每3个月检查1次HbA1C。健康院系行健康院系行 1、糖尿病患者相关指标的控制目标 单位单位 理想理想 良好良好 控制不良控制不良 空腹血糖空腹血糖 mmol/L 4.4-6.1 7.0 7.0 餐后餐后2小时血糖小时血糖 mmol/L 4.4-8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 HbAlc/O 6.5 6.5-7.5 7.5 血浆总胆固醇血浆总胆固醇 mmol/L 4.5 4.5 6.0 血浆甘油三酯血浆甘油三酯 mmol/L 1.5 2.2 2.2 HDL mmol/L 1.1 1.1-0.9 0.9 LDL mmol/L 2.6 2.6-4.0 4.0 体
15、重指数体重指数 男男 25 27 27 女女 24 26 26 血压血压 mmHg 130/80 130/80-140/90 140/90 体重指数（体重指数（BMI）=体重（公斤）体重（公斤）/身高（米）身高（米）2 健康院系行健康院系行（六）其他监测：2、定期眼底检查：糖尿病视网膜病变是致盲道主要原因之一。新诊断的患者必须进行一次眼底检查，了解视网膜微血管的情况及眼睛有无其他并发症。对于眼底正常的患者应每隔半年至一年检查，对于眼底有问题的患者应按医生的建议定期复查眼底。健康院系行健康院系行 当出现以下情况时，患者必须立即就诊 血糖15mmol/L 伴有经久不愈的感染 感觉口干、烦渴、多饮、多尿 体温38 感觉感冒、发烧、腹泻等症状得不到控制 健康院系行健康院系行 健康院系行健康院系行
